ࡱ> gif{j*bjbjxxB9ff7$ $ 8 DQD[&4%['['['['['['[$]`K[9K[[jjj^%[j%[jj2_IL((h @J.[[0[!K^aB^a\LL ^aS,jK[K[[^a$ c : zaBcznik nr 5 nr zamwienia PZP.271.4.2020 OZWIADCZENIE o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r., poz. 798 z pzn. zm. ) skBadane w trybie przepisu art. 24 ust. 11 ustawy. ImionaNazwisko Jako osoba uprawniona do reprezentowania ni|ej wymienionego wykonawcy : Wykonawcaadres w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na: Wykonanie robt budowalnych w ramach projektu finansowanego z bud|etu obywatelskiego pn.  Bezpieczny szkolny przystanek" - bezpieczne miejsce przesiadkowe dla dzieci i mBodzie|y szkolnej SP 1. Miejsce postojowe dla autokarw wycieczkowych wraz z adaptacj cz[ci terenu na parking rowerowy - dla dzieci przyje|d|ajcych na rowerach do szkoBy po zapoznaniu si z informacj zamieszczon w dniu ............... na stronie internetowej Zamawiajcego, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, 2468:<X^hjptvxǷ|p|dXpI9hN6RhqCJOJQJ^JhhN6RhF,pCJOJQJaJh'CJOJQJaJhpCJOJQJaJhzJCJOJQJaJhyCJOJQJaJhN6RhF,pCJOJQJaJhN6RhF,pOJQJaJ$hN6RhF,pCJOJQJaJnHtHhpCJOJQJaJnHtHhyCJOJQJaJnHtH'hN6RhG^CJOJQJaJmHnHu'hN6RhmCJOJQJaJmHnHu6:<vxz  & F r$If^`rgdbO & F BP$If^`PgdbO $IfgdbO$a$gd,$ $*$a$gdXgdq $d a$gdF,p $*$a$gd,$*$gdm xz & * r t   , . 2 V h ɹ~o`o~~~`QAhN6Rh\CJOJQJaJhhN6Rh\CJOJQJaJhN6Rh(;CJOJQJaJhN6RhXCJOJQJaJhN6RCJOJQJaJhN6RhCJOJQJaJhN6RhXCJOJQJaJhhN6Rh,$CJOJQJaJhhN6RhCJOJQJaJh"hN6Rh,$5CJOJQJaJh"hN6Rhq5CJOJQJaJh#hN6RhCJOJQJ^JaJhh L N R X Z n p r ~ а|||o`QhN6RhXCJOJQJaJhN6RhcBCJOJQJaJhN6RhOJQJaJhN6RhCJOJQJ\aJ"hN6Rh5CJOJQJ\aJ#hN6Rh5CJNHOJQJaJhN6Rh5CJOJQJaJhN6Rh,$5CJOJQJaJhN6RhCJOJQJaJhN6RhqCJOJQJaJhhN6Rh(;CJOJQJaJh ULL $IfgdbOkd$$IfFF%  t 0%6    44 lalpytcB Z n p kccZZ $IfgdbOdhgdkd$$IfF0O%O  t 0%644 lalpytcBp r ~ kbb $IfgdbOkd$$IfF0b%b  t 0644 lalpytcB kc[[$a$gddgdkdZ$$IfF0b%b  t 0644 lalpytcB $ . < J N P l n v x DTRTnz|$.$0$\$ξξάΜάξ||jhjjjU"hN6Rh5CJOJQJ\aJhN6Rh5CJOJQJaJhN6Rh^CJOJQJaJhhN6Rh,$CJOJQJaJh#hN6RhCJNHOJQJaJhhN6Rh\CJOJQJaJhhN6RhCJOJQJaJhhN6Rh$CJOJQJaJh"hphp5CJOJQJaJh& n x j$l$%%\'^'t d*$^`gd^  d*$gd^ &d*$^&`gd^dgd$a$gd$a$gd$<$$$d%d&d'd-D 1$7$8$H$M NOPQ]$a$gdp o[wiadczam, |e : % reprezentowany przeze mnie wykonawca nie nale|y do tej samej grupy kapitaBowej z |adnym z wykonawcw, ktrzy zBo|yli oferty w niniejszym postpowaniu*. % reprezentowany/-i przeze mnie wykonawca/-y nale|y/- do tej samej grupy kapitaBowej, co wykonawca & & & & & & & & & & & & . (firma i adres), ktry zBo|yB w niniejszym postpowaniu ofert i nale|y do tej samej grupy kapitaBowej*: Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby/osb uprawnionej (ych) do reprezentowania wykonawcy *nale|y zaznaczy wBa[ciw opcj. UWAGA : Wykonawca wraz ze zBo|onym o[wiadczeniem, mo|e przedstawi dowody, |e istniejce powizania z innym wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postpowaniu.     PAGE  PAGE 2 PAGE 2 \$`$d$f$j$l$$$$$% %"%T%%%,&R&&&&&&&''''J'ッ{m{``V{hhOJQJaJhN6Rh,$OJQJaJhN6RhX6OJQJaJhN6RhXOJQJaJhN6Rh^OJQJaJhN6Rh(;OJQJaJhN6RhOJQJaJhN6Rh^OJQJ\aJhN6RhOJQJ\aJ"hN6Rh(;5CJOJQJ\aJ"hN6Rh5CJOJQJ\aJhN6RhCJOJQJ\aJJ'L'\'^'p'*(,(.(0(2(4(v(x(z(|(ƸrZB22hN6Rh\CJOJQJaJh/hN6Rh\6@B*CJOJQJ]aJph/hN6Rh,$6@B*CJOJQJ]aJph2hN6Rh,$56@B*CJOJQJ]aJphhN6Rh,$CJOJQJaJhN6RhXCJOJQJaJhN6RhX5OJQJaJhz0,hz0,5OJQJaJhN6Rh,$5OJQJaJhN6RhCJOJQJaJhhN6RhOJQJaJhN6RhNHOJQJaJ^'p'*(,(.(0(2(x(z(|(()))*** * ***$* &`#$gd$a$gd,$$$ !r^`ra$gd\ $ !gd,$ $*$a$gdhgd,$|((().)F)L)N)V)X))))))))))***** * ***** *"*$*&*(***,*Ͽϝύ}uqquqquqquqqgaga]]gahN6R hN6R0JjhN6R0JUh}jh}UhN6Rh\5CJOJQJaJhN6Rh;zlCJOJQJaJh#hN6RhqCJNHOJQJaJhhN6RhXCJOJQJaJhhN6RhmCJOJQJaJhhN6RhqCJOJQJaJhhN6Rh\CJOJQJaJhhN6Rh,$CJOJQJaJh$$*&*(*>*@*B*D*F*\*^*`*b*d*f*h*j*$a$gd,$gd x &`#$gd,*6*8*:*<*>*@*B*D*F*H*J*T*V*X*Z*\*^*`*b*d*f*h*j*óhN6Rh\5CJOJQJaJh}h xhN6RaJhz0,mHnHujhN6RUhN6Rhz0,0JmHnHujhN6R0JU hN6R0J@.-.)()()()()() 0 0P&P 8$:p\(. A!n"#$%7 Dp$$IfF!vh#v#v#v:V F  t 0%6,555alpytcB$$IfF!vh#vO#v:V F  t 0%6,,5O5alpytcB$$IfF!vh#vb#v:V F  t 06,5b5alpytcB$$IfF!vh#vb#v:V F  t 06,5b5alpytcB x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HhmHsHtHTT  NagBwek 1$<@&5CJKHOJQJhDD  NagBwek 2$$@&a$5CJVV  NagBwek 4$d@&]` 5huJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy : @: Stopka$ !CJ8@8 NagBwek  p#LBL Tekst podstawowy$da$5PP@"P Tekst podstawowy 2$da$CJVY2V Mapa dokumentu-D M OJQJ^JLBL Body Text 2$ v^a$hHRH pkt $S<<^S`a$aJh\Qb\ Tekst podstawowy 3$d]a$CJ\VTrV Tekst blokowy1$]^`hFF } Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ6U 6 S HiperBcze >*ph Spa0)@0 CzQ Numer stronytt :<Tabela - Siatka7:V0@Z@ T ZwykBy tekst  & FhN/N TZwykBy tekst ZnakCJ_HmHsHtH` ` G^ Bez odstpw*$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5/8 $&2469xh \$J'|(,*j*  p ^'$*j*   '-/9!!!8@0(  B S  ?  3645QQ6:=NdQ 36,:QQ 36/{y,MN*k&Jbac"*3q#Ξ/&~'V0s@2о/6M3`Ae(cFw^]iF/F~~@Tb%dkrssxtD`wz|vczdh ^`CJaJo(.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(hh^h`5o(.hh^h`5o(..0^`05o(...0^`05o(.... 88^8`5o( ..... 88^8`5o( ...... `^``5o(....... `^``5o(........ ^`5o(.........hh^h`.\^`\o(..0^`0o(...0^`0o(.... 88^8`o( ..... 88^8`o( ...... `^``o(....... `^``o(........ ^`o(.........@ 7^7`56CJ) h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hh^h`o(.^`56>*CJOJQJo(.^`56CJOJQJo(^`56CJOJQJo(..^`56CJOJQJo(...^`56OJQJo(....^`)^`B*OJQJo(-^`^`B*OJQJo(-hh^h`CJo(.^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH@7^7`56>*CJOJQJo() h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.hcc^c`OJQJo(hH-h3 3 ^3 `OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hH-h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohss^s`OJQJo(hHhCC^C`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH ^`B*o(ph) dd^d`hH. 4 L4 ^4 `LhH.   ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. tt^t`hH. DD^D`hH. L^`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`o(hh^h`o(.0^`0o(..0^`0o(... 88^8`o( .... 88^8`o( ..... `^``o( ...... `^``o(....... ^`o(........@^`CJOJQJo(.@8^8`CJOJQJo(-@0^`0.@0^`0)@ 0^ `0()@x 0^x `0()@H0^H`0()@0^`0()@0^`0()h^`OJQJo(hH-h ^`o(hH.hpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHhhh^h`OJQJo(hH-h88^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJ^Jo(hHohxx^x`OJQJo(hHhHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHac"V0xt(cF~'%dk{y/&k&rs@Tvcz/`w^]iF@2*6M33q#/FNG:@Xo(L5(L5(L5z(L5(L5tL,K>,K.N,K+,K,K2xg&L@,Kw,KN,KKZ,K[$ 2M ,KT, ,K6,KD4X,K nW,K>,K-K2 C:,K^i,K qw,Kw'h,Ky[,KhC[v2''''0%!,Kg"8.t$^4$,KG!',KZL(,K(,K &(,K ,2k`-,K -,K2//2Xu?1,KX2,KV_32(4,K64,KED5ZA52Io526D6,K\:9,K,:,K >,;,Kg<,K"=,K!?,K?,K1TA,KB,K"2MC,K C,K|OF2jG,KrG,K +J3K,KK2&XL65M,KHM,K>jM,KkN9N,K}5O,Kw vP,KBQ,K|S,Kv`V,KIV,K>`W OW,K6Y,KG[{\,Krm\,Kq]Z`,Ky`,Kl5aAa,Kb,K,f,K2xg\g,K6f'h,K-h,K?:j,KYk2r k,Kl,KF;l23$n2n,K*o9|p,Kg *r,KKs,KKyv,KM{,Ki|,Kvi},K.=~,KV~2B]\~,Kh. 2,KK)B1hy+>.H U=I6W$&p}L# l0 ?  c X ! O d T ^ qT m  T. V*0G^zBEi<$[V:4hs2$cvI@p:^:BT 'TU}B Cf A"s"l"#P#,$wF$NM$L'V (x(*H*M*M+T+v ,z0,5,NS,Ck,0-f.; .//c/ =1gK1U 2B44k4]5k5J6bP6G7m8KD9(;;(;%C;:<[<'%>]>@@3v@TB8B"B@B{B~BQDF3F=>GVIG?LGvQGqGMdHkH'II}pI9'JzJ/KWMOCzQN6RV>SB]ST TT2DT @UGU7OU]U3$VWV0~V"W>BWDEW5XSYIY>iYtHNtuMv xxQ"x/x?x Vydly_y+z{|}}i,}{}9B~NC3 NuSvwsT E$6c=qZMduP>F[LX$"R"1FM&*cUs9N&N8pBgFzf-{Y8T|rNY'3o$t,q[0L/7FN+t3~ GU [ aH_w5Mgvz L\|\YZ5M^Jq^},FjC}k4 bON$SMq "lSf`C 9O-5Y3}uw1_*t%(fxcyGwf.s3aWY7bchgTF0Wj@,l-cBYZmH?@ A] $`f6spT SXE#8Sg`<F(OQqb[`g&X+4k#}^mvhjl$q v_E TmkwDj \( ,MpyOV=JHBu2RZ@QQQQ45xx x x$Unknown G*Cx Times New Roman5Symbol3& *Cx Arial7&@Calibri5& .[`)TahomaC&,{ @Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"AH3gAgY`  ! 3qHX?l2!xx* /_________ _ZAACZNIK Nr 4__________DO SIWZ__No nameMichaB PalusiDski\               Oh+'0 $0 P \ h t0_________ _ZACZNIK Nr 4__________DO SIWZ__No nameNormalMicha Palusiski96Microsoft Office Word@T"@NK<@>c@h  ՜.+,0( hp  Urzd Gminy Wawer  0_________ _ZACZNIK Nr 4__________DO SIWZ__ Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry F((h jData 1Table%aWordDocumentB9SummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q