ࡱ> Y\Xa|7bjbj,Z,Z7<N0iN0i"2BBBVVV8D$Vq<>Z;;;;;;;$>EA\;9B>>;BBH+<.#.#.#dBB;.#;.#.#2f4G8( @,3@;A<0q<l3Ah xADf4f4RAB8.#;;!Nq<Ad : ZaBcznik nr 4 Nr sprawy: ADM-ZP.272.273.2024 Dane Wykonawcy: Nazwa/Adres O[wiadczenia skBadane na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 poz. 507) dotyczce: Wykonawcy/ Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia/ Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na podstawie Regulaminu Udzielania ZamwieD, ktrych warto[ nie przekracza 130 000 zBotych w Wojewdzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie pn. Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadania inwestycyjnego pn.:  Budowa windy wewntrznej w budynku Wojewdzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej Lublin przy ul. Pielgniarek 6 o[wiadczam co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023 r. poz. 1497). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA: W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez Wykonawcw, ww. o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw oddzielnie. Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/ podpis osobisty zBo|ony przez osob(osoby) uprawnion(-e)   LRTZ\^djl̵jP8$&hlKhG6CJOJQJ]^JaJ/hlKhG5CJOJPJQJ^JaJnHtH2hlKh[5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hlKhC?5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,h0y5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hlKhj5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hH5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hlKhH5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hlKh:5CJOJPJQJ\^JaJnHtH  jlUG d]gdLFskd$$IfF[ t0644 lap ytOr$$Ifa$gdG$$Ifa$gdOr*$gdG $*$a$gdH*$gdjP d r t ~ ɵu^I4I)hlKhj5>*CJOJQJ]^JaJ)hlKhW5>*CJOJQJ]^JaJ,hlKhW56>*CJOJQJ]^JaJ&hlKhW5>*CJOJQJ^JaJ/hlKh !5CJOJPJQJ^JaJnHtH&hlKh !5>*CJOJQJ^JaJ&hlKh5>*CJOJQJ^JaJ#hlKh%6CJOJQJ^JaJ hlKhGCJOJQJ^JaJ&hlKhG6CJOJQJ]^JaJ  @ hlnp}}c$dhxx*$-D1$M a$gdOr$edhx*$1$^ea$gddx$ & Fedhx*$1$^e`a$gdOrdhx*$-D1$M gdOr $dha$gd0y$a$gd0y $dhxa$gd $*$a$gdOr $dhxa$gdw ~ : > @ V ػ{g{S?(,hlKhE(CJOJPJQJ^JaJnHtH&hlKh !5>*CJOJQJ^JaJ&hlKh:5>*CJOJQJ^JaJ&hlKh5>*CJOJQJ^JaJ&hlKh5>*CJOJQJ^JaJ/hlKhW5CJOJPJQJ^JaJnHtH&hlKhW5>*CJOJQJ^JaJ8jhlKhW56>*CJH*OJQJU]^JaJ)hlKhW5>*CJOJQJ]^JaJ#h0y5>*CJOJQJ]^JaJV > ~ @X\fhϷ碘z`B:hlKhOr5CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHtH2hlKh9;5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hlKhE(CJOJPJQJ^JaJnHtH h0y5\h?1h0y5\)h0yCJOJPJQJ\^JaJnHtH/hlKhC?CJOJPJQJ\^JaJnHtH/hlKhfCJOJPJQJ\^JaJnHtH/hlKhE(CJOJPJQJ\^JaJnHtH~dfhjlnpueR4:hlKhOr5CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHtH$hlKhdxCJOJPJQJ^JaJhdxCJOJPJQJ^JaJhOrCJOJPJQJ^JaJ3jhlKhOrCJH*OJPJQJU]^JaJ!hC CJOJPJQJ]^JaJ'hlKhOrCJOJPJQJ]^JaJ$hC 5CJOJPJQJ\^JaJ*hlKhOr5CJOJPJQJ\^JaJ$hlKhOrCJOJPJQJ^JaJ6pr^㬗o[[[[C/&hlKhf*6CJOJQJ\^JaJ/hlKh v6B*CJOJQJ\^JaJph&hdxh%6CJOJQJ\^JaJ&hdxh v6CJOJQJ\^JaJ&hlKhOCJOJQJ\]^JaJ)hlKhO5>*CJOJQJ]^JaJ8hdxhdxCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtH2hC CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtH8hlKhOrCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtH|,.*3P7R7T7V7Z7\7`7 dgd&v$a$gdOr $da$gdW $xa$gdNxgdxgdO$dhx*$1$a$gddxm$z|~**++++,,...2(3*36N7ĭmXm=======5hd)hWB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hW6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hd)hW6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hWB*CJOJQJ^JaJph"""U hd)hWCJOJQJ^JaJ-jhd)hW0J"CJOJQJU^JaJ&hlKhE(6CJOJQJ\^JaJ&hlKhf*6CJOJQJ\^JaJ&hlKhN6CJOJQJ\^JaJZgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.      N7P7R7T7V7X7Z7\7^7`7b7d7f7h7j7l7n7p7r7t7v7x7z7|7Ȏ&hlKhE(6CJOJQJ\^JaJhDhw hBh&vhAh&vCJaJh[ {jh[ {UhmFL/h$hOr56B*CJOJQJ^JaJph"""5hvhWB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH`7b7f7h7l7n7p7r7t7v7x7z7|7z $xa$gdNgdLFQkd$$IfF`08)@"")44 Fa\ytD $If^gd&v $Ifgd&v dgd&v 5 01h:pk9. A!"#S$S% $$If!vh#v:V F[ t065p ytOr]$$If\!vh#v#v@":V F`"),55@"4 Fa\ytD*x666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R pNormalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z/Z mFLDefault 7$8$H$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8/8 apple-style-span~~ V DpTabela - Siatka7:V0 dB@"B &vNagBwekdp#B/1B &v NagBwek ZnakOJPJQJ^J> B> &v0Stopkadp#>/Q> &v0 Stopka ZnakOJPJQJ^J8U a8 &v HiperBcze >*B*phZrZ 3 0Tekst przypisu dolnego dCJaJf/f 3 0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJJ/J 3 Znaki przypisw dolnychH*NN 3 Akapit z listd^m$^J^^ 9; paragraphddd[$\$CJOJPJQJ^JaJtH22 9; normaltextrun 9;eop00 9; scxw49478141ZZ 9;!contextualspellingandgrammarerror22 9; spellingerror22 9; scxw174579145&`! =b4OdwoBanie przypisu dolnego,Footnote Reference NumberH*^JN' 1N T;0OdwoBanie do komentarzaCJaJJBJ %T;0Tekst komentarza$dCJaJZ/QZ $T;0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJBjABB 'T;0Temat komentarza&5\`/q` &T;0Temat komentarza Znak5CJOJPJQJ\^JaJPP )T;0 Tekst dymka (dCJOJQJ^JaJP/P (T;0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ J~ ~ K< ~ V N7|7 `7|7 T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk166576756 _Hlk169009201 _Hlk166572709yy 4 "k m n p q s t v w |  &)?@FIy4 &*-./2334466EESSmm9:?@FIVVuy4LLMKOPPh h i k w w x x z z  &*-./2334466EESSmm9:?@FIVVuy4LLMKOPPh h i  !! EZ=peOf  \[UA 4EnO #k1" O>$t{cN0;(>"kR;p^`CJOJQJ^JaJo(tH)^`.^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJaJo(.80^8`05>*CJ^Jo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJQJ^JaJ. ^`CJ\aJ.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`6B*CJPJ^Jo(ph. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJQJ\^JaJo()^`^Jo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.77^7`5CJOJQJaJo() ^`CJaJo()! O>\[;p (>"kpek1UA t{cNnO # EWW8Num4WW8Num33r 2Rܜ hxN(! b e36  - QD ?d;^ ?d ?d>?d?dy?dtzI :R ^w l}?d  |L?d% C )n  kM )h?dx~   E y?d#?dkd#?d#?d&+ K-?dqY5.?dw1?dec1?d92?dMg8?dt^8?d8?d(9?d="4:?dt?d( ? @xn@ @A _*C?dD?dD .D?dE MF?dK?davU NY?dZ Z I\ ] cs^?dXD]_ =0a?d%b jc?dk?Td {d?d e?dvf tg?dtl?dW[n Oq^q N{q?d3)q?d!x?d.N{ | ~ {2 [8D O/v  3 0F5ND!Rj0z?t&v:FJW v % C !QF!#H#m#3%H%&8&_N'Z'E()G-)R)c,0~712J2599;T;C?i?E0@:CV DD'FLFF_IrJlKmFLtLNFARNsS,T>0TPTPT8U2Y\]a]o^cZa2Ec(befShk|l1m^nOr#'s;sVtu0ySy)vy[ {*~*~y5,6 ' jt^lB}H#dxk9xwmTW(. pl2d)u #wNK3D<=f*?a'7Ig ls\Q:*%W>g&0B~=dHp=bU` ;@]r` d7oMYfwLdjG0& Kt ^1SE%|KHY_6QH[LNq@    4~ *Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;(SimSun[SO7..{$ Calibri9. . Segoe UIC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math#19{grƧPsG%  !S0d  Oq@P  $PmFL2!xxMT 6 DamianUrszula ZwierzawskaD         Oh+'0  8 D P \hpxDamianNormalUrszula wierzawska37Microsoft Office Word@ @@ݪ@>CB8 ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZ[^Root Entry FG8]@Data 1Table'AWordDocument 7<SummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PMsoDataStore G8G8XCIMP5AA==2 G8G8Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q