ࡱ> ILH]z+bjbj\\446i6i 888!<]$34:  3333333$58^39# # # 3H3I"I"I"# j3I"# 3I"I".B1+> :0z3403408 8$B1B188z1# # I"# # # # # 33!# # # 34# # # # 8# # # # # # # # # 8c :ZaBcznik nr 4 do SWZ Zamawiajcy: Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Grze sp. z o.o. 65-046 Zielona Gra, ul. Zyty 26 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu) OZWIADCZENIE WYKONAWCY/ WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn Sukcesywne dostawy szww mechanicznych (staplerw), Badunkw do staplerw prowadzonego przez Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego wZielonej Grze sp. zo. o. zsiedzib przy ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Gra, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY o niepodleganiu wykluczeniu: (* ) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 ustawy O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postepowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy zdnia 13 kwietnia 2022 r. (Dz. U. 2022 poz. 835) o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY o podleganiu wykluczeniu i podjciu [rodkw naprawczych - dotyczy jedynie przesBanek wykluczenia okre[lonych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4) ustawy (* ) *,.FHtv$ & : < j ɺɩoo^J&ha#hbi5CJOJQJ\^JaJ h}5CJOJQJ\^JaJ#ha#hj6CJOJQJ^JaJ&ha#hj5CJOJQJ\^JaJ&ha#hj5>*CJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJh"5CJOJQJ^JaJ#ha#hj5CJOJQJ^JaJ#ha#hl5CJOJQJ^JaJ#ha#hq5CJOJQJ^JaJ,.Hv& < j  J $x7$8$H$a$gdT6 $a$gd_ $7$8$H$a$gdlA]AgdlB]Bgdlgdl${^{`a$gdl$a$gdl$~^~`a$gdl $$a$gdl  J & ( F H p r ٱ~~m\mJ#ha#hj6CJOJQJ^JaJ ha#h3tCJOJQJ^JaJ ha#hnyCJOJQJ^JaJ&h"56CJOJQJ\]^JaJh"CJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJ&ha#h}5CJOJQJ\^JaJ&ha#h)95CJOJQJ\^JaJ&ha#hj5CJOJQJ\^JaJ#h_5>*CJOJQJ\^JaJ VDFH#$$%$a$gdl -DM gd?]$a$gdq *$^gd? & F *$gd?] *$^gdZ" -DM gd$a$gdT6$a$gdny$x7$8$H$a$gdT6XV88@BݹxggYHHH:h?CJOJQJ^JaJ h[hCJOJQJ^JaJhlCJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJ ha#hZ"CJOJQJ^JaJ/ha#h56B*CJOJQJ^JaJph33/ha#h}56B*CJOJQJ^JaJph33#ha#h}5CJOJQJ^JaJ#ha#h?]5CJOJQJ^JaJ#ha#hj5CJOJQJ^JaJ ha#hT6CJOJQJ^JaJBDFHNϽnV>- ha#h?]CJOJQJ^JaJ/ha#h56B*CJOJQJ^JaJph33/ha#h}56B*CJOJQJ^JaJph33#h"@h"@5CJOJQJ^JaJ,h"@h"@5B*CJOJQJ^JaJph&h"@5B*CJOJQJ^JaJph#ha#h}5CJOJQJ^JaJ#ha#h?]5CJOJQJ^JaJ#ha#hqCJOJQJ]^JaJ h[h?CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ "@"""""#$ $$$$$%@&&h(|(~(((((((˹ܨܗ܆nVnE ha#hqCJOJQJ^JaJ/ha#h56B*CJOJQJ^JaJph33/ha#h}56B*CJOJQJ^JaJph33 ha#hnyCJOJQJ^JaJ ha#h(CJOJQJ^JaJ ha#hlCJOJQJ^JaJ#ha#hj6CJOJQJ^JaJ ha#h)9CJOJQJ^JaJ ha#hjCJOJQJ^JaJU ha#hZ"CJOJQJ^JaJO[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . Ustawy (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4) ustawy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & ..& & & & & & & & & Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy podjBem nastpujce [rodki naprawcze: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (*) niepotrzebne wykre[li lub wpisa NIE DOTYCZY OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: Jednocze[nie o[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     LA.261.22.2024 %~((((((((())Z)\)>+B+D+H+J+N+P+T+V+gdQR $7$8$H$a$gd $7$8$H$a$gd} $7$8$H$a$gdl1$gd} 7$8$H$gd)91$gd(((((((())X)Z)\)* *@*<+>+@+B+D+F+H+J+L+N+P+R+T+V+Z+\+d+ݶ}l}}}d``d``d``d``\UQh" hA2hIzh yh&jh&U ha#h3tCJOJQJ^JaJ ha#h}CJOJQJ^JaJ&ha#hZ"5CJOJQJ\^JaJ&ha#h}5CJOJQJ\^JaJ) *ha#h}5CJOJQJ\^JaJ# *hcDt5CJOJQJ\^JaJ# *hi5CJOJQJ\^JaJ ha#hlCJOJQJ^JaJd+h+p+r+t+v+x+z+ ha#h}CJOJQJ^JaJh&hjkhIzh7%h" h"V+t+v+x+z+ $7$8$H$a$gd21h:p&. A!"m#7$% !x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P QRNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHff QR NagBwek 1$$@&'5B*CJOJPJQJ\^JaJph/TJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy b/b QRNagBwek 1 Znak+5B*CJOJPJQJ\^JaJph/TtH:/: QR0 Stopka Znak CJaJtHD D QR0Stopka p#OJPJQJ^JL/!L QR0 Stopka Znak1CJOJPJQJ^JaJtH@B@2@ QRTekst podstawowyx^/A^ QRTekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNRN QR Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,normalny tekst,List Paragraph1,BulletC^8@b8 QR0NagBwek p#N/qN QR0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtHtt QR(Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Znak4CJaJ/ QR7Tekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Znak4 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP& P QROdwoBanie przypisu dolnegoH*/ QR Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,normalny tekst Znak,List Paragraph1 Znak,BulletC ZnakCJOJPJQJ^JaJtH66 QRTytu?a$ 5CJaJ6U 6 : HiperBcze >*phtt pTabela - Siatka7:V0Zv!Z 0Nierozpoznana wzmiankaB*ph`^\q BV B 0U|yteHiperBcze >*B*phOrPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 04  B(d+z+  %V+z+ T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk91506856 _Hlk91506857  <ET]  ^  B^  "}?DTUh o  B^ "}?DTUh o Vkdgkh|M2JuUbYr#]{OP^`OJQJ^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH. ^`B*o(ph)p^p`.@ L^@ `L.^`.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.h^h`OJPJQJ^J)8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`CJaJ.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`6)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`B*OJQJo(ph-8^8`o(.L^`Lo(. ^ `o(. ^ `o(.xL^x`Lo(.H^H`o(.^`o(.L^`Lo(.#]{|M Vkkh uU  f!VGIIX IWWNum1* q"bU R. Wszt yMA0 " } ?]( Z"P$7%K*.s,y.j/A2b3G4+8)96;B;?YAdBo?EHf MwOQQR]R!V:Y_9be>eh.iEkMk|llYl(9m$nRrcDtGunyIzbi!qnBF2?(bb,( Rljkjf{< ]~]f<^CY_c3tn/hjzAN~yXM 0&"@ I#]F?cy2WyH$u)a#T6";[_ liA:'wj @^^^4   "UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light7. [ @VerdanaA$BCambria Math"q''#S  !70  KQ@P  $PQR!xxqAt zampubZamwienia Publiczne$      Oh+'0x  4 @ LX`hpzampubNormalZamwienia Publiczne35Microsoft Office Word@O @<*@|>  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJKNRoot Entry FM+>M@1Table9WordDocument 44SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@MsoDataStore+>+>FJAIE2VAOTP==2+>+>Item !PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q