ࡱ> JLIz/bjbjss4D   8l94*&4mm(:+ %%%%%%%$^(+`%9777%H%eee7F%e7%eeV"@q#U1}F" q%%0*&"xp+vp+q#p+q#77e77777%%9,777*&7777p+777777777 + G:ZaBcznik nr 3 do SWZ (wzr o[wiadczenia wstpnego) Zamawiajcy: Gmina Kkolewnica ul. Lubelska 5, 21-302 Kkolewnica Wykonawca /czBonek konsorcjum/ podmiot na zasoby ktrego powoBuje si wykonawca w celu speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Rozbudowa oczyszczalni [ciekw wKkolewnicy prowadzonego przez Gmin Kkolewnica, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam1, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych wart. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. VdfhjʷlYIYYY6$h"8hCJOJQJaJmHsHhtLECJOJQJaJmHsH$h"8h\<CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH'h(Oh(;5CJOJQJaJmHsHhN0CJOJQJaJmHsH$h"8hgEACJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH$h"8h CJOJQJaJmHsHhBCJOJQJaJmHsH$h"8h|@CJOJQJaJmHsH,hj ( xng\ 0]0gd\<gdN0 $a$gdx B^Bgdhm$W^`Wa$gdtLEW^`WgdtLE+$$d%d&d'dNOPQa$gd(O.$d$d%d&d'dNOPQa$gd(O   . < D P ` & ( T V 뵡|iYF3$h"8h\<CJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsHh\<CJOJQJaJmHsH$h\<h\<CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH!htLE5CJOJQJaJmHsH'h"8h2qz5CJOJQJaJmHsH!h2qz5CJOJQJaJmHsH'h"8h<5CJOJQJaJmHsH!hPE5CJOJQJaJmHsH'h"8h5CJOJQJaJmHsH( V X F X Z  $a$gdN0 $a$gdN0 $a$gd\< $a$gdN0 $xa$gdN0 A]Agd 2]2gd\< B]BgdN0gdN0A]AgdN0 0]0gd\<V f 4 6 X ðuaK5*h"8hN05>*CJOJQJaJmHsH*h(;htLE5>*CJ OJQJaJ mHsH'h"8h6CJOJQJaJmHsH'h"8h\<6CJOJQJaJmHsH'h"8hJ6CJOJQJaJmHsH$h"8hQCJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH'h"8hN0>*CJOJQJaJmHsH'h"8hQ6CJOJQJaJmHsH'h"8hN06CJOJQJaJmHsH  " $ 4 : > F H V X ųp]J$hJ{5CJOJQJ\aJmHsH$h"8hQsCJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsHh(5>*OJQJmHsH"h"8h\<5>*OJQJmHsHhpe5>*OJQJmHsH"h"8h'Q$5>*OJQJmHsH"h"8hN05>*OJQJmHsH'h"8h5CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH  68:`lNTVd|ðuaRCRCR4h"8hSfCJOJQJaJh"8hEoCJOJQJaJh"8hN0CJOJQJaJ'h"8hN06CJOJQJaJmHsH'h"8h\<5CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH$h"8h:4mCJOJQJaJmHsH'h"8hY5CJOJQJaJmHsH$hJ{5CJOJQJ\aJmHsH*h0 h0 5CJOJQJ\aJmHsH|8'J(****+{f[UUUgd\<m$ $ & Fa$gd\<$ & F^`a$gd\<A$ & F$d%d&d'd(d)fNOPQRSa$gdnHm$A$ & F$d%d&d'd(d)fNOPQRSa$gdN0m$bB~bd&&&'6'8'L'N''',(૜lXlHlh|CJOJQJaJmHsH'h"8hSfCJH*OJQJaJmHsH$h"8hSfCJOJQJaJmHsHhnHhnHCJOJQJaJUhnHCJOJQJaJh"8hnHCJOJQJaJhSfCJOJQJaJhtLECJOJQJaJhx6CJOJQJaJh"8hSf6CJOJQJaJh"8hSfCJOJQJaJh"8hSfCJH*OJQJaJo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). O[wiadczam2, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wspecyfikacji warunkw zamwienia, RozdziaB VIII. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data) (podpis) 1wypeBni, je|eli dotyczy 2w przypadku wykonawcw ubiegajcych si wsplnie o udzielenie zamwienia o[wiadczenie o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane jest w zakresie, w jakim ka|dy z wykonawcw wykazuje speBnianie warunkw udziaBu wpostpowaniu, a w przypadku podmiotu trzeciego udostepniajcego wykonawcy swoje zasoby o[wiadczenie skBadane jest w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasoby.     Znak sprawy: GR.271.10.2023 Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1  Rozbudowa oczyszczalni [ciekw w Kkolewnicy ,(F(H(J())***ڭV)h(;CJOJQJaJmHsHXhnHhtLEB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whRhxB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whXh"8h,B*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whXh"8hSfB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9wh$h<h^cCJOJQJaJmHsH$h<h<CJOJQJaJmHsH**** ++++&+(+*+,+.+N+`+b+V,X,ɸɸɓ}iU}A-'h(;hx6CJOJQJaJmHsH'h(;hSf6CJOJQJaJmHsH'h(;hN06CJOJQJaJmHsH'h(;h2qz6CJOJQJaJmHsH*h(;hSf6CJH*OJQJaJmHsH'h(;hN06CJ OJQJaJ mHsH!htLE6CJOJQJaJmHsH!h\<6CJOJQJaJmHsH'h!h\<6CJOJQJaJmHsHhtLECJOJQJaJmHsH$h!h\<CJOJQJaJmHsH*+,+`+z.~......../H p#d$d%d&d'd(d)f*$1$8$9DNOPQRSgd(; dgdj=~ $a$gd\<gdN0 $a$gdQ X,- -(-*-8-v--.,.x.z.|.........믞믊~~~~UPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhhjhU'h(;hkd6CJOJQJaJmHsH!hpe6CJOJQJaJmHsH'h(;h^c6CJOJQJaJmHsH'h(;h,6CJOJQJaJmHsH'h(;hx6CJOJQJaJmHsH'h(;hSf6CJOJQJaJmHsH.......ڴe4ajh(;h(;B*CJKHOJPJQJU^JaJehmHnH phrsHtH whJhGB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJhpeB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJhJ{B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwh....... / /////ӢwNӢw$ShJhJB*CJKHOJPJQJ\^JaJehmHphrsHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhUhJ{B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnHphrsHtH uwhajh(;h(;B*CJKHOJPJQJU^JaJehmHnH phrsHtH whXh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnH phrsHtH wh /R/T/j/l/n/p/׮X+XhJhJB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnH phrsHtH whShJhJB*CJKHOJPJQJ\^JaJehmHphrsHwhVhShS5B*CJKHOJPJQJ\^JaJehmHphrsHwhPh0 5B*CJKHOJPJQJ\^JaJehmHphrsHwhPhJ{5B*CJKHOJPJQJ\^JaJehmHphrsHwh/p/r/t/j&C p#d$d%d&d'd(d)f*$NOPQRSgd(;H p#d$d%d&d 'd(d)f*$1$8$9DNOPQRSgdnHK$ p#d$d%d&d'd(d)f*$1$8$9DNOPQRSa$gdJp/r/t/v/x/z/׵'h(;hkd6CJOJQJaJmHsHhhECh(Oh(;CJOJQJaJehmHnHrsHtHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwht/v/x/z/ $a$gd\<gd(;21h:pnH/ =!"#$S%7 j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtH` N0Normalnyrd$d%d&d'd(d)fNOPQRS<B*CJ^J_HaJehmHphrsHtHwhJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ` N0Akapit z listzd$d%d&d'd(d)fNOPQRS^<B*CJ^J_HaJehmHphrsHtHwhP@P Q0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJvov Q0Tekst dymka Znak>B*CJOJPJQJ^JaJmHphrsHtHwh8@"8 j=~0NagBwek  _$fo1f j=~0 NagBwek Znak4B*CJ^JaJehmHphrsHwh4 B4 j=~0Stopka  _$boQb j=~0 Stopka Znak4B*CJ^JaJehmHphrsHwhPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl D ~~~~~V ,(*X,../p/z/  ( *+/t/z/ !079=HJ!T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk64365152 _Hlk63251387^       ! " $ %      ! " $ % 5B+FX|     ! " $ %  35STbd*+EEtuij{|wxPWgw^_qs  k l   9 ; ? @ I S V d f  EއL\A`v=#(o̡h^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. E#(oL\A` pzqBPE6L;! "@ b S pezQd'Q$LL&,4'T'x'5M(s(*5*%x+N0f4"8(;\<P?|@@gEAJRAWDEtLEGGnH2aKQ!KSGWYvjY[l[T$bc#dkd~dSf|]f_g jE-j:4mQmhmEowprQsKtetvw'y2qzj=~a(O8xgVP'J{(8sCFG {F3uX ^!AFZzNZ xA{&0 ,Jv_wIcy<| ^c6{51  @4  &Unknown g*Ax Times New RomanTimes New Roman5Symbol3. *Cx Arial7@Cambria;(SimSun[SO5. .[`)Tahoma7.@Calibri9. ")Segoe UIA$BCambria Math"ެd Ǟ #qqqr0   OqHX  $PN02!xx Krzysztof NowakowskiPogodno   Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpKrzysztof NowakowskiNormalPogodno13Microsoft Office Word@@n@YmU@1q՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHKRoot Entry FP1M1Table#+WordDocument4DSummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8ACompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q