ࡱ> DGC<bjbj##7.AAb 3338k$T3f$ #f#!#Dd-ySK8EZ0M,$8$yy$\##$ + :ZaBcznik nr 4 ......................................................... (dane adresowe firmy/Wykonawcy) OZWIADCZENIE WYKONAWCY Wykaz wykonanych, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywanych, dostaw, w okresie ostatnich trzech lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie. Lp.Podmiot na rzecz ktrego dostawy zostaBy wykonane (peBna nazwa i adres, numer telefonu kontaktowego)Rodzaj dostarczonego / dostarczanego paliwa oraz warto[ zrealizowanych dostaw (netto) dla ka|dego rodzaju paliwa Data, okres w ktrym dostawy zostaBy zrealizowane (od......../do.......)  Data, okres obowizywania umowy (od......../do.......)  " ( * ɺufVfG8hD Th#LCJOJQJaJhD ThwbCJOJQJaJhD ThRt>*CJOJQJaJhD ThRtCJOJQJaJhD ThRtOJQJh!huF5CJOJQJaJhD ThuFCJOJQJaJh!CJOJQJaJhD Th/:1CJOJQJaJhD Th`CJOJQJaJhD ThuFOJQJhD ThuF5OJQJ\hD Th n"CJOJQJaJhD ThuFCJOJQJaJ"  $ y$qqdh$If]q^qa$gdD$qqx$If]q^qa$gd!$qqd$If]q^qa$gd* d$If $<a$gd$d<-DM a$gdA@{gd/:1 $xa$gdxgd<  n P V j"Fأأ؉؉؉؉yiW"hD Thwb5CJOJQJ\aJhD ThwbCJOJQJ\aJhD ThuFCJOJQJ\aJh&RCJOJQJUhD Th&RCJOJQJ\hD Th&R5CJOJQJ\h*h&RCJOJQJh*CJOJQJhD Th&R5CJOJQJhD Th&RCJOJQJhD Th&RCJOJQJaJhuFCJOJQJaJ$ R T V h$qqd$If]q^qa$gd/:1$qqdx$If]q^qa$gdD$qqd$If]q^qa$$qqd$If]q^qa$gdD Wykonawca, podmiot ktry wykonaB / wykonuje dostawy (peBna nazwa i adres)123456  Do wykazu nale|y zaBczy dowody dotyczce gBwnych dostaw, okre[lajce czy dostawy zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie Miejscowo[, data: & & & & & & .Piecz i podpis & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & .. (upowa|nionego przedstawiciela lub przedstawicieli Wykonawcy)     -  PAGE 1 - aUF7UU$d$Ifa$gd $d$Ifa$gd&R $d$Ifa$kd$$IfT4ֈGM>EG6aHf4yt&RTWHH$d$Ifa$gd kd $$IfT4ֈGM>EG6aHf4yt&RT $d$Ifa$UFF$d$Ifa$gd kd$$IfT47ֈGM>EG6aHf4yt&RT $d$Ifa$UF$d$Ifa$gd kd$$IfT47ֈGM>EG6aHf4yt&RT $d$Ifa$aUUFUUU$d$Ifa$gd  $d$Ifa$kd$$IfT47ֈGM>EG6aHf4yt&RT*,~aI=== d$Ifgd:Y$<8]^`a$gdD Tkd$$IfT47ֈGM>EG6aHf4yt&RTFd~(*,Vdln~  ıvi[vWOKOKOKOKhkRjhkRUhChD ThC6CJOJQJhD Th/%CJOJQJhD ThCOJQJhD ThCCJOJQJhD Th CJOJQJ+hD ThuF5B*CJOJQJ\aJph%hD T5B*CJOJQJ\aJph+hD Th&T5B*CJOJQJ\aJph"hD Thwb5CJOJQJ\aJ%hD Th&T56CJOJQJ\aJ~ vnlllllllldgd<0zkd$$IfFF/ 6 }& t6    44 lapyt $d$Ifa$gd:Y (*,.48:<hChkRhuFh:CJaJmHnHujh>&h n"CJUaJh>&h n"CJaJ 468:<dgd<0$ p#h]ha$gd n"51h0:p/:1A .!"#$%  $$IfG!vh#v#v#va #v6#v:V 46,,55E5G55/ / / / / / / / 4aHf4yt&RT$$IfG!vh#v#v#va #v6#v:V 4655E5G55/  / /  / / 4aHf4yt&RT$$IfG!vh#v#v#va #v6#v:V 47655E5G55/ 4aHf4yt&RT$$IfG!vh#v#v#va #v6#v:V 47655E5G55/ 4aHf4yt&RT$$IfG!vh#v#v#va #v6#v:V 47655E5G55/ 4aHf4yt&RT$$IfG!vh#v#v#va #v6#v:V 47655E5G55/ / / / / / / 4aHf4yt&RT$$If!vh#v #v}#v&:V F t65 5}5&pyt ^ 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHF@F  NagBwek 1$$d@&a$5T@T NagBwek 2,ASAPHeading 2,Numbered - 2,h 3, ICL,Heading 2a,H2,PA Major Section,l2,Headline 2,h2,2,headi,heading2,h21,h22,21,kopregel 2,Titre m$1$7$8$@&^5\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy nOn WW-Tekst dBugiego cytatu$qq*$]q^qa$CJtHdP@d Tekst podstawowy 2$dha$5CJOJQJ^JaJLB@L Tekst podstawowy$da$5nR@"n Tekst podstawowy wcity 2;1$7$8$^`;5\828 NagBwek  p#4 @B4 Stopka  p#0)Q0  Numer stronyF@bF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtst CTabela - Siatka7:V0bob wbTekst podstawowy wcity 2 Znak5CJ\aJ:o:  n" NagBwek ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl .   F< $ ~<  !8@0(  B S  ?abdeghjkmnpz024["abdeghjkmnpz}g(5b``^``)b^`CJOJQJaJo(hH-bpLp^p`L.b@ @ ^@ `.b^`.bL^`L.b^`.b^`.bPLP^P`L.g#8Ď-%VcQP ,?]N n"3%<0/:1_2I7|9q:;=cJB5EXFAI#L.P&RD TT:Y&awb{cJcdjoxMqAs)NtRt;uA@{QkCpUzE g,&T-<B (/%9[bC*ddw:yZ2Q:Dn*uFR'<!3|/4kR^`t|Hbd@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1uZ'uZ'&q4`` JqP  $Pq:6!xx   Oh+'0(x    Normal.dotm1Microsoft Office Word@@8@VYK@VYK՜.+,0, `hpx  `   TytuTitle !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry FzKHData 1Table $WordDocument 7.SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStore iKSKD0GREUPHYKLQQ==2 iKSKItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q