ࡱ> AU@q(bjbjzLzL.0&\&\  0008h,0'l&&&&&&&$),b&Q&H'&&V#@#)_# &^'0'k#x-)-##&- $&&'- R :ZaBcznik nr 2 do SWZ Formularz o[wiadczenia o speBnianiu warunkw i niepodleganiu wykluczeniu ZNAK SPRAWY: WG.271.1.9.2024.WC Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & Miejscowo[, data & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Gmina St|yca Ul. Parkowa 1 83-322 St|yca O[wiadczenie WYKONAWCY O SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (tj Dz. U. z 2023 r. poz. 1605 ze zm.) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa kruszywa, o[wiadczam, co nastpuje: Cz. I. OZWIADCZENIE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w Specyfikacji Warunkw Zamwienia WG.271.1.9.2023.WC. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy PZP.* lub O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp nie podlegam wykluczeniu poniewa|: & & & & & & .& .& * Cz. II INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW:    D v x 4 b  f 0 ͽ햂obT@'h{shv.0J5CJOJQJ^JaJh{shv.>*OJQJ^Jh{shv.OJQJ^J$h=&/hv.OJPJQJ^JnH tH 'h{shv.>*OJPJQJ^JnH tH 'h{shv.6OJPJQJ^JnH tH $hv.hv.OJPJQJ^JnH tH hZsOJPJQJ^JnH tH h^OJPJQJ^JnH tH hv.OJPJQJ^JnH tH $h{shv.OJPJQJ^JnH tH   D v x 4 ` b   , H f h 4 dhgdv.$Vdh^V`a$gdv. Adhgdv. $^a$gdb>E$dh^a$gdv.dhgdv. $dha$gdv.0 2 4   0 6 H J 8:NR͹ùͫ~n[K[;h^OJPJQJ^JnH tH hv.OJPJQJ^JnH tH $h{shv.OJPJQJ^JnH tH hDYOJPJQJ^JnH tH hZsOJQJ^Jhkj;OJPJQJ^JnH tH $hzhv.OJPJQJ^JnH tH h{shv.>*OJQJ^JhA]OJQJ^Jhkj;OJQJ^Jh{shv.OJQJ^J'h{shv.0J5CJOJQJ^JaJ!hg00J5CJOJQJ^JaJ4 J :xh$r !$|$D&F&H&J&L&&'F'($dh-DM a$gdb>E $dha$gdv.$dh-DM a$gdv. $dha$gdb>E $dha$gdv.R^dfh$p r !ݮݞݎݎ~kXXXJhb>Ehb>EOJQJ\^J$hb>Ehb>EOJPJQJ^JnH tH $h{shb>EOJPJQJ^JnH tH hv.OJPJQJ^JnH tH hX`OJPJQJ^JnH tH h^OJPJQJ^JnH tH Uh{shv.0J5OJQJ^Jh{shv.OJQJ^Jhb>EOJPJQJ^JnH tH $h{shv.OJPJQJ^JnH tH hZsOJPJQJ^JnH tH O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych w Specyfikacji Warunkw Zamwienia WG.271.1.9.2024.WC, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & ..& .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & ... (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). Cz. III OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOT. Ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. z 2022 r. poz. 835) Cz. IV OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (podpis osoby upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcy)** --------------------------------------- * niepotrzebne skre[li. ** O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     PAGE  !!""#$$ $"$D&F&H&J&L&&&L'(´}}m]mM?2h{shv.OJQJ^Jh{shv.OJQJ]^Jhv.OJPJQJ^JnH tH h^OJPJQJ^JnH tH h=&/OJPJQJ^JnH tH hb>EOJPJQJ^JnH tH $h{shv.OJPJQJ^JnH tH 'hb>Ehb>E5OJPJQJ^JnH tH hb>Ehb>EOJQJ\^J"hb>Ehb>E0J5OJQJ]^Jhb>Ehb>EOJQJ^J$hb>Ehb>EOJPJQJ^JnH tH hb>EOJQJ\^J(((((((((((((((((((((Ƽh#dv h#dv0Jjh#dv0JUhUjhUU#h{Tth*5CJOJQJ^JaJh{shv.OJQJ^Jh{shv.OJQJ\^J((((((((((((((((( $dha$gdb>Eh]hgd{Tth]hgd7x &`#$gd,1h. A!"#$% sh2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D P`NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy PP =Tekst przypisu dolnegoCJaJP& P =OdwoBanie przypisu dolnegoH*4 @4 7xStopka  p#0)@!0 7x Numer stronyZC2Z ]k<Tekst podstawowy wcityx^PJFBF Do Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ8R8 J+NagBwek  p#:/a: J+ NagBwek ZnakCJaJr 6{\ Akapit z list-$d}]^`a$m$!B*CJOJPJQJ^JaJph\o\ v.center$da$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH$o$ v.bold54W`4 b>E` Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5 0 0 R!(( 4 ((  !8@0(  B S  ?~GJ<Nru     ! " $ % 3 6 t|aa}~  CK       ! " $ % 0 0 3 6 t|aa}~  CK         ! " $ % 0 0 3 6 RrnY$u s{Oқv`,~^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`CJOJPJQJ^J.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h/^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH`Rr s{O W4qI)^E~[K%HB ]s 7 F O/3e4ip Iv]Sg J*J+7,'\,=&/~/p1{4 7{87T8g9=;kj;]k<]=mL>kT>#W@k@b>E!HIIKO)O(PN,Q[V\WwDWDY,Ya\6{\A]L ^m,_X`peU[eyfgwh]lDoup`qxqZsth?t{Tt#dvuvAMxV{D{|w}%Kc]#m8N~%U~`l? 9bP`2;WJg0g2\= D}K 0<v.2WAQ#q?BCZEFGHIJKLMNOPQRSTWXYRoot Entry F`V@1Table*-WordDocument .0SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88MsoDataStoreOE50MZDUMQ==2 bItem DR!Properties@AVUAGQY4OA==2 Item  PropertiesO This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision.   DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qCompObj{