ࡱ> ?A>bjbj4&}}Y .....BBB8z$4Bm $S "Z9...'}}}F..}}}:,0;πtBI =0mRO#I4O#0O#.0}}mO# :Znak sprawy: IR.271.6.2021 ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE SKAADANE PRZEZ WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O ZAMWIENIE DOTYCZCE ROBT BUDOWLANYCH, USAUG LUB DOSTAW WYKONYWANYCH PRZEZ POSZCZEGLNYCH WYKONAWCW. na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Termomodernizacja budynku Gminnej Biblioteki Publicznej w BolesBawiu W zwizku ze zBo|eniem oferty wsplnej oraz zaistnieniem okoliczno[ci o ktrych mowa w art. 117 ust.4 Pzp, o[wiadczam/o[wiadczamy*, |e ni|ej wymienione roboty budowlane, dostawy lub usBugi bd wykonane przez nastpujcego/nastpujcych Wykonawc/Wykonawcw: Nazwa Wykonawcy, spo[rd Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwieniaRobota budowlana, usBuga lub dostawa skBadajca&(*24`nprt l ⽰ug\g\g\Q\QChh.a5OJQJaJh R5OJQJaJhC5OJQJaJhChC5OJQJaJhCh R5OJQJaJh R5CJOJQJaJhqh R5CJOJQJaJh}Rh R5CJOJQJaJh R5CJOJQJaJhVh{]CJOJQJhMCJOJQJaJh2kCJOJQJaJhVh{]CJOJQJaJh}Rh RCJOJQJaJprt J  $$Ifa$gd\J $Ifgd\J$^`a$gde $^a$gd2sP $da$gde$x^`a$gd\ $xx1$a$gd R$a$gdC$a$gd Rgd R J P R T 2 Z ǷwmcmwmwYL?h heCJOJQJh h2sPCJOJQJheCJOJQJh\CJOJQJhszCJOJQJh2sPCJOJQJh RCJOJQJh ROJQJh2sPh R5OJQJ^Jh_J5OJQJmHsHh R5OJQJhxh R5CJOJQJ^Jhxh RCJOJQJ^Jhxh RCJOJQJaJh RCJOJQJaJh}Rh R5OJQJaJ XZֵ̿̿tpl]N<"h5jh2sP56CJOJQJaJh2sP56CJOJQJaJhszh2sPCJOJQJ^Jh\hh2sPhe6CJOJQJaJh2sPh2sP6CJOJQJaJh2sP6CJOJQJaJ h h2sPh h2sPCJOJQJh2sPCJOJQJh heCJOJQJheCJOJQJ h heUh2sPCJOJQJh heCJOJQJheCJOJQJ si na przedmiot zamwienia, ktra zostanie wykonana przez Wykonawc wskazanego w kol. 1  *niepotrzebne skre[li Miejscowo[ & & & & & & & & & & & & .. data & & & & & & & & & .. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     eOOO$x$If^`a$gd\Jkd$$IfTl0-L   t%%0644 lap%%yt\JTjjj$x$If^`a$gd\Jkd$$IfTl0-L  t0644 layt\JTjj$x$If^`a$gd\Jkdi$$IfTl0-L  t0644 layt\JTXZJ~wuuueYYY d^gd2sP$^a$gd2sPxgd2sPkd$$IfTl0-L  t0644 layt2sPT h/Pjh/PUh2sPh2sPOJQJ"hqh2sP56CJOJQJaJ"h5jh2sP56CJOJQJaJ$h_J56CJOJQJaJmHsHgd R^gd2sP$d^a$gd2sP 21h:p)L. A!"#$% $$If!vh55#v#v:V l  t%%06,55p%%yt\JT$$If!vh55#v#v:V l t0655yt\JT$$If!vh55#v#v:V l t0655yt\JT$$If!vh55#v#v:V l t0655yt2sPTj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T eNormalny(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy dd eStyl2 1$M Pa$5B*CJOJQJ\aJphdd e Styl2 Znak85B*CJOJPJQJ\^JaJphq tH88  R0NagBwek p#N!N  R0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 24  R0Stopka p#JAJ  R0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHj`Rj  R0Akapit z listdh^a$m$!B* PJ^JaJmHph sHtHX/aX  R0Akapit z list ZnakB* CJOJQJ^Jph FrF sz0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJTT sz0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] g &    d0# AA@0(  B S  ?_GoBackXhXh Y[\^_abdh*nEFXh@2&n̫^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(h^h`CJaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.&n@ (iszC0 Xt["\JJO2sP/S}HMj2 R.aI/P2k{]Te)L\_Jqb{AY[@@4gXX X XUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"`'IG!0WW;HP  $Pe2!xx Dorota Hasior Anna Pitek  Oh+'0t  $ 0 < HT\dlDorota HasiorNormal Anna Pitek4Microsoft Office Word@F#@& @!$@J΀t՜.+,0 hp  Hewlett-Packard CompanyW  Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=@Root Entry FπtBData 1Tablec#WordDocument4&SummaryInformation(.DocumentSummaryInformation86CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q