ࡱ> beaBbjbjҰҰ4J~5a78D/dy?(, - ->>>>>>>$AEDx>Q'-,,@'-'->OO3?111'-OO8>1'->11@<|=`?ڡ5-<>I?0y?<6D-D$=D='-'-1'-'-'-'-'->>/x'-'-'-y?'-'-'-'-D'-'-'-'-'-'-'-'-'-+ :ZaBcznik nr 4 do SWZ  Wzr O[wiadczenia w zakresie informacji dotyczcych wykonawcy/wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia O[wiadczenie w zakresie informacji dotyczcych wykonawcy/ wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia Nazwa postpowania:  Dostawa drutu do ta[mowania do ZakBadu Unieszkodliwiania Odpadw Komunalnych  Orli Staw  Nr referencyjny nadany sprawie przez zamawiajcego UA.271.1.2.2021 ZAMAWIAJCY: Zwizek Komunalny Gmin  Czyste Miasto, Czysta Gmina Pl. Zw. Jzefa 5, 62  800 Kalisz Adres do korespondencji: ZakBad Unieszkodliwiania Odpadw Komunalnych  Orli Staw Orli Staw 2, 62  834 Cekw WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje zBo|ona przez: L.p.Nazwa(y) wykonawcy(w)Adres(y) wykonawcy(w)NIP Ja (my) ni|ej podpisany(i) o[wiadczam(y), |e: wypeBniBem(wypeBnili[my) obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu, [nie zamierzam(y) powierzy do podwykonania |adnej cz[ci niniejszego zamwienia]/[nastpujce cz[ci niniejszego zamwienia zamierzam powierzy/zamierzamy powierzymy podwykonawcom]: Lp.Nazwa / opis cz[ci zamwienia, ktrej wykonanie Wykonawca zamierza powierzy podwykonawcom Firma podwykonawcyProcentowy udziaB zlecany podwykonawcyreprezentowany przez nas (przeze mnie) Wykonawca jest: maBym [rednim du|ym przedsibiorc, wszystkie dane zawarte w moim (naszym) o[wiadczeniu s zgodne z prawd i aktualne w chwili skBadania oferty. & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & (miejscowo[, data, podpis osoby upowa|nionej) O[wiadczenie nale|y *08hl|~( * . 0 P " $ L N ӽ齲}odVVhUIXhUIX5PJnHtHh'(5PJnHtHhwJ5PJ\]nHtHhP\-5PJ\]nHtHhDg5PJ\]nHtHhBv5PJ\]nHtHhY5PJnHtHhP\-5PJnHtHhDg5PJnHtHh>5PJnHtHhgG5PJnHtHhV5PJnHtHh&-5PJnHtHh 5PJnHtH, . 0 " $   n $ $d$*$Ifa$gd $d$*$Ifgdc $ $d*$a$gd$ $ d*$^`a$gd $d*$gd $ $d*$a$gdDg    P R l n   Z \ 6 : N P R ʽʂwʂi[ʂʂwʍhY56>*PJnHtHh 56>*PJnHtHhBv5PJnHtHh 5PJnHtHhUIX5PJnHtHh'(5PJnHtHhY5PJ\nHtHhc5PJ\nHtHh 5PJ\nHtHhY5PJnHtHhYh 56\hUIXhUIX5PJnHtHhUIXhUIX5NHPJnHtH#  \ 8 : P R xjx $ $d*$a$gd  $d*$9Dgd & F $d*$9Dgd $d*$gd_kd$$If 0P(# tn#22 F4  ap R $ $d$*$Ifa$gd$ $d$*$Ifa$gd $d*$gd  (*246BDFPR.غwo__WIh_kh 6PJnHtHh~ h_]h~ hNHPJ]nHtHh~ h](jh~ h0J"PJU]nHtHh~ hPJ]nHtH hhLT?hY5PJnHtHh&-h&-5PJnHtHhY5PJmHnHsHtHhUIX5PJmHnHsHtHhUIXhUIX5NHPJnHtHhUIX5PJnHtHhu5PJnHtH "$&(\JJJJ$ $d$*$Ifa$gdkd$$If 4\C&  P  tF&22 F22 F4  af4p(ytUIX(*,.02\JJJJ$ $d$*$Ifa$gdkdx$$If 4y\C&  P  tF&22 F22 F4  af4p(ytUIX246\N;$ & F $d*$9Da$gd $ $d*$a$gdkd_$$If 4\C&  P  tF&22 F22 F4  af4p(ytUIX TD$ $d$*$Ifa$gd$ $d$*$Ifa$gd$ & Fd*$9D^`a$gd_$ $ d*$9D^a$gd_ .0  RTvx68BDFNPXZƱwsfsss\Rh]PJnHtHh PJnHtHh 5NHPJnHtHhY!jh 5H*PJUnHtHh:5PJnHtHhY5PJnHtHh 5PJnHtHh_khY])jh_kh 0J"PJU^JnHtHh_kh PJnHtHh_kh6PJnHtHh_kh 6PJnHtHh_kh 6NHPJnHtHDFHJLNrZHHH$ $d$*$Ifa$gd$ & F $d$*$9DIfa$gdkdF$$If \rij%o D t<&22 F4  ap(NPRTVXrZHHH$ $d$*$Ifa$gd$ & F $d$*$9DIfa$gdkd$$If \rij%o D t<&22 F4  ap(XZrXFFF$ & Fd*$9Da$gd]$ & Fd*$9D^`a$gdkd$$If \rij%o D t<&22 F4  ap(FNZ^b| Dz~ﲫ}s}e]hYCJaJhDgCJOJQJ^JaJhUCJ^JaJh'(h'(CJ^JaJh>CJ^JaJh'(h'(CJ^JaJhSCJ^JaJ hShBv hh'(huPJnHtHhPJnHtHhY#jh 0J"PJU^JnHtHh NHPJnHtHh PJnHtH h]h]! ~L;N;=?zx%%$a$gd$d*$8$9Da$gdw $d*$a$gd '$]a$gd>$\d*$8$9D^\a$gd>$d*$8$9Da$gd$ $d*$9D^a$gd$ & F $d*$9D^`a$gd 888x9z9^:`:4;6;L;N;P;<<==t>x>>>>>>>>>>>>x?z?????ķzzrzrzezezahYh:hm8CJNHaJh1RCJaJh:hm8CJaJh:CJaJhm8CJaJh CJaJjh 0J"Uh3^hNH h3^hjh3^h0J"Uh1hwCJaJh~ hwCJNH^JaJUh~ hwCJ^JaJh~ h7LCJaJhwCJaJ&zBo|y w formie elektronicznej, (tj. w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby upowa|nionej do reprezentowania wykonawcw zgodnie z form reprezentacji okre[lon w dokumencie rejestrowym wBa[ciwym dla formy organizacyjnej lub innym dokumencie. .Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.  rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (tj. Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r., str. 1).  Niepotrzebne skre[li, a w razie konieczno[ci wypeBni tabel; w przypadku braku skre[lenia zamawiajcy uzna, |e wykonawca nie zamierza powierzy do podwykonania |adnej cz[ci niniejszego zamwienia  Wykonawca zobowizany jest wpisa firm podwykonawcy w przypadku, gdy firma podwykonawcy jest znana na etapie skBadania oferty; gdy firma nie jest znana  wykonawca wpisuje tylko opis cz[ci zamwienia, ktrej wykonanie zamierza powierzy podwykonawcom  Niepotrzebne skre[li     UA.271.1.2.2021 Strona  PAGE \* ARABIC 2 z  NUMPAGES \* ARABIC 2  ???@$@&@n@p@|@~@@@LANAAAAAAAAAAAAAAAAAAA BB.B0B2B4B:B666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R SNormalny *$8$9DCJ^J_HaJmHsHtH h@h NagBwek 1dd*$9D@&&5CJ0KHOJPJQJ\^JaJ0tHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy :: NagBwekp#*$JoJ NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJ6 @6 Stopkap#*$Fo!F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJJ@2J Tekst dymka*$CJOJQJ^JaJPoAP Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJoR 3CBD5A742C28424DA5172AD252E32316d*$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@@b@ Akapit z list *$^N'`qN OdwoBanie do komentarzaCJaJH@H Tekst komentarza*$CJaJNoN Tekst komentarza Znak CJ^JaJFj@F Temat komentarza*$5\ToT Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXoX NagBwek 1 Znak"5CJ0KHOJPJQJ\aJ0tHNU`N HiperBcze"7>*S*phUDq whJoJ Akapit z list Znak CJ^JaJj+@j Tekst przypisu koDcowegod*$9D CJ^JaJZoZ Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJX*`X OdwoBanie przypisu koDcowegoEHH*X&`!X OdwoBanie przypisu dolnego EHH*^J\P@2\ Tekst podstawowy 2 #*$9DOJPJQJ^JtH^oA^ Tekst podstawowy 2 ZnakCJOJPJQJaJtHd@Rd Tekst przypisu dolnego %*$9DCJPJ^JaJtH^oa^ Tekst przypisu dolnego ZnakCJPJaJtH^B@r^ (>Tekst podstawowy'x*$8$9DOJPJQJ^JtHVoV '>Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl y T47  J ```c .?pBB "$ R (2DNX?B #*;=AVXc!@ @   (    s L""Pole tekstowe 56S"aC?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!drs/e2oDoc.xmlSێ0}G,Ӥv+Z :Ni[-os9g&hvT:g+>)+]}|| PZhgUO UK5sӵ X({_їYUFye)ظ`YDOݍfyzjT݌ANFI46LgH.z%}FtZNt&sMI8iͶ^%.$Lʯf7 C3zvZ1T?]X"JzrFCL+FqtX d,*݂Bb" {rK0)+OR/)1;}yXY17vC"_\\}"vozڎï3ŒØ4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!Gdrs/e2oDoc.xmlRێ0}G,ӤmU+AUXӴaݴ og&>s<̬Nβ4|:9S^C˿}ݾYrINU 5 }F$!O)6UWN$DRp"Q 1լB%_~L_Fm9 ZDs{#6?tj#`?rFBDWTE<"x |3nƙfSgbevh1`̐,/ a:%&ݢ&%i欞#`c9h9Њ z0Xm%v4rn3>}e(L_ v*+h>tgr~|ޢk`?\A*g^PO PK!bdrs/downrev.xmlLAK@aX5ؘM V/M$ M }/'ש lz"m6񾺺"38Qeq~cftZI 41֡jaXFCG)w'I, PqzWaӫ1HS;|ABv~dTg@*&3p.rPK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!G.drs/e2oDoc.xmlPK-!bdrs/downrev.xmlPK0(  B S  ?Z[cH ej$8J _Hlk69666871I J }~0 1 D F     LNWXk`aIIJJLLNNQR}~    8 9   LNWXk`aIIJJLLNNQR}~~   # $ / @ D F   8 9  # _"j%P͞R&z6:xC3fLa56)^`CJaJ.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.CJ)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.)8^8`)pL^p`L. @ ^@ `OJQJ^J.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.# 3fLR&z6j%xCcb7y!X#y  V~&-(` $& w&'(G*t>*(+P\-*.3<0g3{;d=>LT?@/I1RxSgVUIXv\/]?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry F%ݡ5fData &1Table.DWordDocument 4JSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStore>ѡ5`?ڡ5KKLG0KBEGZCP3U==2>ѡ5`?ڡ5Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q