ࡱ> LNK/bjbj||4D}g}g8  mmmmm8l%4j(XYY(: '''''''$*x-t'Qm###'mmH$(AAA#Fmm'A#'AAV$@M%VG/i$ ':(0j($x-i-M%-mM%L##A#####'' 8###j(####-######### c 3:ZaBcznik nr 3 do SWZ (o[wiadczenie wstpne) Zamawiajcy: Gmina Kkolewnica ul. Lubelska 5, 21-302 Kkolewnica Wykonawca /czBonek konsorcjum/ podmiot na zasoby ktrego powoBuje si wykonawca w celu speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu*: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE NIEPODLEGANIA WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi gminnej Nr 101726L od km 0+120 do km 0+275 ul. Nowa w Kkolewnicy prowadzonego przez Gmin Kkolewnica, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam1, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych wart. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. ,.DFLVXZ\vʷp\I9IIIhtLECJOJQJaJmHsH$h"8h\<CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH'h(Oh(;5CJOJQJaJmHsHhN0CJOJQJaJmHsH$h"8hgEACJOJQJaJmHsHh1CJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH$h"8h CJOJQJaJmHsHhBCJOJQJaJmHsH$h"8h|@CJOJQJaJmHsH,Z\v  xng\ 0]0gd\<gdN0 $a$gdx B^Bgdhm$W^`Wa$gdtLEW^`WgdtLE+$$d%d&d'dNOPQa$gd(O.$d$d%d&d'dNOPQa$gd(O  . 6 B R   F ƵơƐ|kWDD4h\<CJOJQJaJmHsH$h\<h\<CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH!htLE5CJOJQJaJmHsH'h"8h2qz5CJOJQJaJmHsH!h2qz5CJOJQJaJmHsH'h"8h<5CJOJQJaJmHsH!hPE5CJOJQJaJmHsH'h"8h5CJOJQJaJmHsH$h"8hCJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsHF H X | ~ & ( J x z ٱwcO9*h(;htLE5>*CJ OJQJaJ mHsH'h"8h6CJOJQJaJmHsH'h"8h\<6CJOJQJaJmHsH'h"8hJ6CJOJQJaJmHsH$h"8hQCJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH'h"8hN0>*CJOJQJaJmHsH'h"8hQ6CJOJQJaJmHsH'h"8hN06CJOJQJaJmHsH$h"8h\<CJOJQJaJmHsH H ~ J x z 8 J L  $a$gdN0 $a$gdN0 $a$gd\< $a$gdN0 $xa$gdN0 A]Agd 2]2gd\< B]BgdN0gdN0A]AgdN0 0]0gd\<z    & , 0 8 8 : H J L ְ}n[[H$hj5CJOJQJ\aJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsHh(5>*OJQJmHsH"h"8h\<5>*OJQJmHsHhpe5>*OJQJmHsH"h"8h'Q$5>*OJQJmHsH"h"8hN05>*OJQJmHsH'h"8h5CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH*h"8hN05>*CJOJQJaJmHsH tvx$ðteeVeVeG7GGGGh"8hSfCJH*OJQJaJh"8hSfCJOJQJaJh"8hEoCJOJQJaJh"8hN0CJOJQJaJ'h"8hN06CJOJQJaJmHsH'h"8h\<5CJOJQJaJmHsH'h"8hN05CJOJQJaJmHsH$h"8hN0CJOJQJaJmHsH$h"8h:4mCJOJQJaJmHsH'h"8hY5CJOJQJaJmHsH*hlDhlD5CJOJQJ\aJmHsH8'J(****+{f[UUUgd\<m$ $ & Fa$gd\<$ & F^`a$gd\<A$ & F$d%d&d'd(d)fNOPQRSa$gdnHm$A$ & F$d%d&d'd(d)fNOPQRSa$gdN0m$,.6t &&&'6'8'L'N'''(,(ӻ|h|X||h|CJOJQJaJmHsH'h"8hSfCJH*OJQJaJmHsH$h"8hSfCJOJQJaJmHsHhnHhnHCJOJQJaJUhnHCJOJQJaJh"8hnHCJOJQJaJhSfCJOJQJaJhtLECJOJQJaJh"8hSfCJOJQJaJhx6CJOJQJaJh"8hSf6CJOJQJaJo szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). O[wiadczam2, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wspecyfikacji warunkw zamwienia, RozdziaB VIII. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejscowo[, data) (podpis) 1wypeBni, je|eli dotyczy 2w przypadku wykonawcw ubiegajcych si wsplnie o udzielenie zamwienia o[wiadczenie o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane jest w zakresie, w jakim ka|dy z wykonawcw wykazuje speBnianie warunkw udziaBu wpostpowaniu, a w przypadku podmiotu trzeciego udostepniajcego wykonawcy swoje zasoby o[wiadczenie skBadane jest w zakresie, w jakim wykonawca powoBuje si na jego zasoby.     Znak sprawy: GR.271.19.2024 Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1  Przebudowa drogi gminnej Nr 101726L od km 0+120 do km 0+275 ul. Nowa w Kkolewnicy ,(F(H(J())****ڭV)h(;CJOJQJaJmHsHXhnHhtLEB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whRhxB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whXh"8h,B*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9whXh"8hSfB*CJKHOJPJQJ_H9aJehmHnH9phrsHtH9wh$h<h^cCJOJQJaJmHsH$h<h<CJOJQJaJmHsH **** ++++&+(+*+,+.+N+`+b+,V,ɸɸɓ}iU}AA'h(;hSf6CJOJQJaJmHsH'h(;hN06CJOJQJaJmHsH'h(;h2qz6CJOJQJaJmHsH*h(;hSf6CJH*OJQJaJmHsH'h(;hN06CJ OJQJaJ mHsH!htLE6CJOJQJaJmHsH!h\<6CJOJQJaJmHsH'h!h\<6CJOJQJaJmHsHhtLECJOJQJaJmHsH$h!h\<CJOJQJaJmHsH*+,+`+z.~......../H p#d$d%d&d'd(d)f*$1$8$9DNOPQRSgd(; dgdj=~ $a$gd\<gdN0 $a$gdQ V,X,- -(-*-8-v--..,.x.z.|.~............ׯׯ~~~~~~~~UPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhhP/jhP/U'h(;hkd6CJOJQJaJmHsH!hpe6CJOJQJaJmHsH'h(;h^c6CJOJQJaJmHsH'h(;h,6CJOJQJaJmHsH'h(;hSf6CJOJQJaJmHsH'h(;hx6CJOJQJaJmHsH.......ڴe?eJhP% B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJhpeB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJh_B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhJh+nB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwh........ / /////ΡvMΡvΡ#Sh_hJ5B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhUhAWB*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnHphrsHtH uwhXh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnH phrsHtH whajh(;h(;B*CJKHOJPJQJU^JaJehmHnH phrsHtH wh /////////ի}T2.*hP/hECh(Oh(;CJOJQJaJehmHnHrsHtHwhPh(;h(;B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwh[h_hJ5B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHnH phrsHtH whSh_hJ5B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwhShlDhlD5B*CJKHOJPJQJ^JaJehmHphrsHwh////j&C p#d$d%d&d'd(d)f*$NOPQRSgd(;H p#d$d%d&d 'd(d)f*$1$8$9DNOPQRSgdnHK$ p#d$d%d&d'd(d)f*$1$8$9DNOPQRSa$gdJ//// $a$gd\<gd(;//'h(;hkd6CJOJQJaJmHsH21h:pK^/ =!"#$S%7 x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtH` N0Normalnyrd$d%d&d'd(d)fNOPQRS<B*CJ^J_HaJehmHphrsHtHwhJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ` N0Akapit z listzd$d%d&d'd(d)fNOPQRS^<B*CJ^J_HaJehmHphrsHtHwhPP Q0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJv/v Q0Tekst dymka Znak>B*CJOJPJQJ^JaJmHphrsHtHwh8@"8 j=~0NagBwek  _$f/1f j=~0 NagBwek Znak4B*CJ^JaJehmHphrsHwh4 B4 j=~0Stopka  _$b/Qb j=~0 Stopka Znak4B*CJ^JaJehmHphrsHwhPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] =D F z ,(*V,../// ! *+///  079=HJ!T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk64365152 _Hlk63251387} < 8 : ; = > @ A C D .;$?Qu:7 8 : ; = > @ A C D X Z  "#++,.LM[]z{ #$>>mnbctu:ov}~& ' 7 8 X Z ^ _ h r u  EއL\A`v=#(o̡^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. E#(oL\A` pBPE6L;! "@ P% b S #Dpe_zQdc 'Q$LL&,4'T'x'5M(s(*5*%x+P/N01f4"8(;\<P?|@@gEAJRAWDlDEtLEGGnH2aKQ!KS&VGWYvjY[l[K^T$bc#dkd~dSf|]f_g jE-j:4mQmhmEowprQsKtetv1vwvRx'y2qz-~j=~a(O8xjgVP:'(8sCFG {F3+nuX ^!AFZzAWN ^c6{518 : @::::L   &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria;(SimSun[SO5..[`)Tahoma7..{$ Calibri9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"ެvs'1uu!03 3  Oq@P  $PN02! xx$ Krzysztof NowakowskiDariusz Korulczyk   Oh+'0  4 @ L Xdlt|Krzysztof NowakowskiNormalDariusz Korulczyk24Microsoft Office Word@f`@\3@YmU@?@ABDEFGHIJMRoot Entry FN/O1Table#.WordDocument4DSummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q