ࡱ> WYVq`.bjbjqPqP4J::'   8<t (|sss%('('('('('('($R+h-K(E sssssK( (###s  %(#s%(##r#T $ U#&(0(#..$$. $ss#sssssK(K(Xsss(ssss    O[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych W imieniu: Nazwa (firma) wykonawcy: albo Imi i nazwisko wykonawcy: Adres zamieszkania wykonawcy: (dotyczy wykonawcw bdcych osobami fizycznymi):. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................Adres siedziby wykonawcy (kod, miasto, ulica, nr):  .................................................................................................. .................................................................................................Numer NIP i REGON wykonawcy:..................................................................................................Numer telefonu, faksu, adres e-mail:..................................................................................................Uwaga: w przypadku skBadania oferty przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y niniejszy druk zBo|y osobno dla ka|dego zwykonawcw, aby wykaza, |e |aden z wykonawcw wystpujcych wsplnie nie podlega wykluczeniu na ww. podstawie (dotyczy wykonawcw wystpujcych jako konsorcjum, spBka cywilna lub w innej formie). na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na dostawy wyrobw medycznych chirurgicznych (zamwienie LAS-60-PN/33-2019), <np* d f h \ ^ ǥ씶؈{la{T{J{J{TahdOJQJ^JhdhdOJQJ^JhdhdOJQJhdhdCJOJQJaJhdhdOJQJ^JhdCJOJQJ^J h ;5CJOJQJ\^JaJ h)p5CJOJQJ\^JaJ h>5CJOJQJ\^JaJ h9V-5CJOJQJ\^JaJ&hdh(}5CJOJQJ\^JaJ&hdhd5CJOJQJ\^JaJpf h 0 \ ^ `   u $d$Ifa$gddd$Ifgddd$If]gdd d$Ifgdd dgd)p $a$gdd $a$gd ;..u v   r s q__ dx$Ifgd)p|kd$$Ifl0#;  t0644 la$d$Ifa$gdd  yj[L=Lh@ h4F CJOJQJ^Jh@ h@ CJOJQJ^Jh@ hdCJOJQJ^Jh@ h/5CJOJQJ^J%h)phb56>*CJOJQJaJ"h)phb6>*CJOJQJaJ hdhdOJQJ^JmHsH hdhdOJQJ^JmHsHhdhdOJQJhdhdOJQJ^JhdhdOJQJ^Jh)pCJOJQJaJhdhdCJOJQJaJ tc$d$Ifa$gddd$Ifgdd|kd$$Ifl0#;  t0644 latc$d$Ifa$gddd$Ifgdd|kdH$$IflM0#;  t0644 laVqeYYM $a$gd4F $a$gd $a$gd@ $d]a$gdb|kd$$Ifl0#;  t0644 la4RTVlnv&&paO=;1hdOJQJ^JU"h4F h4F 5CJOJQJ\^J"h@ hd5CJOJQJ\^Jh)hdCJOJQJ^Jh)h/5CJOJQJ^Jh5CJOJQJ\^Jh5CJOJQJ\^J"h)h@ 5CJOJQJ\^J"h)h**G5CJOJQJ\^Jh)h**GCJOJQJ^Jh.5OJQJ^Jh5OJQJ^Jhp5OJQJ^Jh hp5OJQJ^Jw odniesieniu do zamieszczonej na stronie zamawiajcego informacji z otwarcia ofert www.postpowaniu, o[wiadczam, |e: - nie nale| do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w 24 ust. 1 pkt 23 ww. ustawy, tj.wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw.* - nale| do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, tj.wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, cowymienieni poni|ej wykonawcy, ktrzy zBo|yli oferty (nale|y poda firmy iadresy wykonawcw):* Lp.FirmaAdres....i przedstawiam nastpujce dowody, |e powizania z innym wykonawc nie prowadz dozakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & * _______________________________ * - niepotrzebne skre[li ........................................., dnia ..................... ...................................................................... (podpisy i pieczcie osb upowa|nionych do reprezentowania wykonawcy)     &&&&'f'h'r'x'''''':(<(>(@(D(P(l((((b)Ƿwj`jwjRjCj`jhdhN@OJQJ^JhdhN5OJQJ^JhdOJQJ^JhdhNOJQJ^JhdhNOJQJ\]^JhdhdOJQJ\]^JhdhWOJQJ\]^Jhdh?OJQJ\]^Jhdh(}OJQJ\]^J!hdh(}5OJQJ\]^JhdhNOJQJ\^Jh ;h(}OJQJ^Jh ;h ;OJQJ^J&@(`*h*t**$ d$Ifa$gd)p$ rd^`ra$gd)p$ Ld^`La$gd)p$ & Fda$gd)pb))))) *&*6*D*X*Z*^*`*h*r*t*~*****+ +`+++Ҿwi[P[ihbOJQJ\^JhbhbOJQJ\^Jhbh ;OJQJ\^Jh ;h)p5OJQJ\^Jh ;h(}5OJQJ^JhV<5OJQJ^Jh ;h(}5OJQJ\^Jhdh(}OJQJ\^Jh)pOJQJ^JhV<OJQJ^JhdhV<OJQJ^JhOJQJ^JhdhNOJQJ^Jh/5OJQJ^J*****oUEE$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkdN$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkdX$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qdTT$ $Ifa$gd $Ifgd<1/kd$$IfFFL#@xJ t06    44 la**+,,--qeTOO:$Ld^L`a$gd ;gdw$Ld^La$gdw $ a$gdbkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la++0,D,T,V,n,v,,,,,,,,--Z--......͵ym^LD@D@h=jh=U"hwCJOJQJ^JaJnHtHh!9hwCJOJQJaJhwCJOJQJaJhhwCJOJQJaJhCJOJQJ^JaJ h ;hwCJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJh ;CJOJQJ^JaJh)pOJQJ^Jh<1/OJQJ^Jh ;h7WOJQJ^Jh ;h ;OJQJ^Jhbh(}OJQJ\^J-*.z............$d`a$gdd$d`a$gdw $da$gdw ......"hwCJOJQJ^JaJnHtHh=jh=U21h:p)p. A!"#$% $$If!vh5;5 #v;#v :V l t065;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V l t065;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V lM t06,5;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V l t06,5;5 / $$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5JZ@Z (}Normalnyd*$ CJOJQJ_HaJmHsHtHT@T d NagBwek 4$<@&5CJOJQJ\aJJJ (} NagBwek 6 <@&5OJQJ\A 9Domy[lna czcionka akapitu, Znak Znak Znak Znak Znak Znak1Pi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy `^@` (}Normalny (Web)$ddd*$a$CJOJQJtHJP@J (}Tekst podstawowy 2 dxP&P (}OdwoBanie przypisu dolnegoH*f@"f (}Tekst przypisu dolnegod*$CJOJQJtHL1L (} Znak Znak25CJ\_HaJmHsHtHNAN (} Znak Znak1 CJOJQJ_HaJmHsHtH@Q@ (} Znak Znak_HaJmHsHtHfbf YE; Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtH r  @ f Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtH H Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak1 Znak Znak Znak1 Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHzz p Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtH5 J8tJLuvrsVW|@D                    ! & ' ( )  4 N O ' ) * , - / 0 2 3 6 00000000000 000000000 0 00 0000 0 0 0 0 0 0 0 00000 0000 0 0 0  0 0 0 0  0 0 0 0  0 0 0 0  0 0 0 0  0 I0= I0= I0 0 0 0 0 0000000I00I00bI00I00bI00I00bI00I00bI00I000  &b)+.. "$u *******-.  !#. 8@0(  B S  ?W\]eglns& ' ' ) ) * * , - / 0 2 3 6 8:tz@B) * z ~ & ' ' ) ) * * , - / 0 2 3 6 JKLW| ! ) & ' ' ) ) * * , - / 0 2 3 6 & ' ' ) ) * * , - / 0 2 3 6 6sa6Lĸ8^0-)hh^h`B*OJPJQJS*^Jo(phhH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h h^h`5hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.qs^`sOJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoqpp^p`OJQJo(hHq@ @ ^@ `OJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoq^`OJQJo(hHq^`OJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoqPP^P`OJQJo(hH)hh^h`B*OJPJQJS*^Jo(phhH.9^`5B*S*o(phhH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.8^a6L6sV^:f48FP]FzyC= mgM@ 4F <O=&f! V<g`,Z#g *O -9V-f .<1/3>T37<[9 ;YE;T`;M:=(DF**GQH U=,V7WiYdZu]\ae- h[iRnpqhFry6|{(}5~a *JW@ )p =XNGl*mgFm= pPZ?U?8N>wf 5YNb&eySFzq)iO )/5\XC#} Ed35MxW^hRj1Odi.JVW|                    ! & ' ( ) 6 !QU@1$@5  @&Unknown q>[x Times New RomanTimes New Roman PSMT5SymbolM& >Cx ArialArial NarrowA& Arial NarrowG&:{$ CalibriCalibriEDutch801 Rm BT5& K@Corbel?5 >Cx Courier New;Wingdings"13u'3u'3u'  a4" " 2qHX ?(}2SZaBcznik nr 6  wzr o[wiadczenia Wykonawcy, o przynale|no[ci do grupy kapitaBowej Donata Feszakaniezgodzinska    Oh+'0 ,8L dp    TZacznik nr 6 wzr owiadczenia Wykonawcy, o przynalenoci do grupy kapitaowejDonata Feszak Normal.dotaniezgodzinska2Microsoft Office Word@@(@l5@l5 ՜.+,0X hp  8 "Wodocigi Supsk" Sp. z o.o."  TZacznik nr 6 wzr owiadczenia Wykonawcy, o przynalenoci do grupy kapitaowej Tytu  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry FP VZData &1Table..WordDocument4JSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q