ࡱ> KNJ[R!bjbj44ΐΐ:nH H 8,L)ZZppp j(l(l(l(l(l(l($*O-P(9(pp(oooppj(oj(oorB%&p׬=Ho%V((0)%-o-&&8-&o((o)-H  \: ZaBcznik nr 4 do SWZ (dokument skBadany przez wykonawc/cw wraz z ofert) Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia: & & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) & & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) & & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) OZWIADCZENIE wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia skBadane na podstawie art. 117 ust.4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),  dotyczce robt budowlanych, ktre wykonaj poszczeglni Wykonawcy na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.: Remont drogi gminnej Nr K 024F   6 B n p 2 òѡ⚐wmcZTZmZTZm h(3CJh4Th(3CJh(3h!>"CJH*h(3h(3CJH*h4Th%:#CJ hQCJh4Th%:#5CJh4Th!>"5CJ h(35CJ hXh!>"B*CJ\aJph hXh<B*CJ\aJphhXB*CJ\aJph hXhXB*CJ\aJphh4Th!>"CJ h%jCJh4ThH&CJ hp CJ .0  p 2 " $ @ $dx$If^`a$gd/$x$If`a$gd[K$^`a$gd(3 & F^`gd(3 ^`gd!>"$^`a$gd!>"gd!>"$a$gd!>" " $ > @ v x "8>BJLvxzĽĽıĥ~tj`WNWhg EhCJhg Eh!>"CJhg Eh/CJ\h h/CJ\hheCJ\hh/CJ\h4Th%:#5CJ\h4Thh4TCJPJaJhh4T5>*CJhh4T5CJPJ h4T5CJhh4T5CJh/h/5CJ h/5CJh/h4T5CJhh4T5>*CJaJh4Th(3CJ@ `PC ^`gd$^`a$gd!>"ykd$$Ifl%2&  t 0644 lap ytol $$Ifa$gdol$dx$If^`a$gd/l2xz|~V~m h>z^hE~5B*CJaJphh4Th!>"CJ h!CJh4ThqACJ hE~CJhz^CJaJh/h"CJhh/CJhhe5CJhg EheCJ\U h<{5CJhg Eh $!CJ(180123 w km 0+000 do 0+329 w miejscowo[ci {elichw , o[wiadczam, co nastpuje: My Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia o[wiadczamy, |e zrealizujemy zamwienie w zakresie okre[lonym w poni|szej tabeli: L.p.Nazwa WykonawcySiedzibaZakres zamwienia, ktry bdzie realizowany przez Wykonawc:1 2 3  ------------------------------------------------------ UWAGA: Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie PDF. O[wiadczenie skBada si pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy.     Znak sprawy: BIK.271.1.3.2023 Specyfikacja Warunkw Zamwienia:  PAGE \* MERGEFORMAT 1 z$$If^`a$gd"d]^`gd!>"kd$$IfF\ %   t0644 layt"d^`gd>z^$ & Fd^`a$gd>z^d]^`gd>z^d]^`gd>z^$d]^`a$gd!{]^`gd!>" fnpp r t v z | !!!!!³ٳzie^ZKjhj!fh|CJUaJhHV h~hp h~ h`56CJ OJQJ^JaJ h<{56CJ OJQJ^JaJ h~56CJ OJQJ^JaJ hgjhgUh>z^hu_CJaJh>z^h5&B*CJaJph,h>z^hE~B*CJOJQJ\^JaJph,h>z^h5&B*CJOJQJ\^JaJphh>z^hE~B*CJaJph !!!J!L!N!P!R!d^`gd>z^$a$gd~$a$gd~ dgd!>" !B!D!F!H!J!L!N!P!R!h>z^hu_CJaJhghHVhw%h`CJaJmHnHujhj!fh|CJUaJhj!fh!CJaJ 21h:pQ. A!n"n#$% $$If!vh52&#v2&:V l  t 0652&p ytol$$If!vh55 5 5#v#v #v #v:V F t0655 5 5yt6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHz`z !>"Normalny"$d^`a$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH  !>" NagBwek 2'$$$d@&^`a$95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwh  !>" NagBwek 3+$$$^d@&^^`a$95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwhJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy p/p !>"NagBwek 2 Znak95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwhp/p !>"NagBwek 3 Znak95>*B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHwhZ/Z !>" TableGrid :V4CJPJ_HaJmHsHtHZ"Z !>"0Tekst przypisu dolnego dCJaJt1t !>"0Tekst przypisu dolnego Znak%B*CJOJPJQJ^JaJphtHP&AP !>"0OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@RB w%0NagBwekdp#TaT w%0 NagBwek Znak!B*CJOJPJQJ^JphtH> @r> w%0Stopkadp#PP w%0 Stopka Znak!B*CJOJPJQJ^JphtH~@~  $! Akapit z listd*$^`a$m$)B*CJKHOJPJQJ^JnHphtH^/^ 5&Default*$7$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHrr 5&rozdziaBd^`a$'5>*@B*CJOJQJ^JaJphtt /pTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  4 OOmmmp !R! @ z R! Ogip!t@# AA@0(  B S  ?_GoBack;>16A9::<<==?@BCEFbc8E&_6>@EGLNV9::<<==?@BCEF]^bc3#/j.3 8%lW^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L./ %lW33 8%:hcYB~_"" 9 L h= 6naZp $!!>"%:#&3J*D0eP4z^_u_D`a-a*cj!fHf%jsXkolPnofp|wZ} WeyP ~p "r!\XqQHP  $P!>"2!xx Tomasz WjcikUser08    Oh+'0\   $ 0<DLTTomasz WjcikNormalUser0811Microsoft Office Word@^в@>Z ^@=H2՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company 7  Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILMPRoot Entry F=HOData 1Table#-WordDocument 44SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BMsoDataStoreę=H׬=HA4GHZF1FUA==2ę=H׬=HItem  !PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q