ࡱ> LOK-42bjbjDD4@&vSh&vShvsssss8D$-'''''[[[-------$/2C-]s[[[[[C-ss''4-m"m"m"[s's'-m"[-m"m"r)T)'ٮTs) --0-)2t3qt3))t3s)4m"[[[C-C-!l[[[-[[[[t3[[[[[[[[[c 9:OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych o niepodleganiu wykluczeniu oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi gminnej nr 250275K w km 0+000 do km 0+990 w miejscowo[ci Dbno, Gmina Dbno, Powiat Brzeski ZAMAWIAJCY Gmina Dbno Wola DbiDska 240, 32-852 Dbno WYKONAWCA: (lub podmiot udostpniajcy zasoby lub ka|dy z wykonawcw ubiegajcych si wsplnie o udzielenie zamwienia) Nazwa Wykonawcy................................................................................................................................ Adres Wykonawcy.................................................................................................................................. reprezentowany przez: ...... O[wiadczam, |e bezpBatny dostp do podmiotowych [rodkw dowodowych takich jak odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sdowego/Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej (podkre[li wBa[ciwe) mo|na uzyska pod adresem internetowym & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & . Na potrzeby niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia publicznego o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenie dotyczce podstaw wykluczenia Wykonawcy: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz/nie zachodz* w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & ... ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1,2 lub 5 pkt, art. 109 ust. 1 pkt 4). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 02 r   0 2 F ˸ˤweTTTC5h rh}5OJQJ^J h rh QCJOJQJ^JaJ h rhA CJOJQJ^JaJ#h rhA 5CJOJQJ^JaJh rhA OJQJ^Jh rhA 5OJQJ^J#h rh`6CJOJQJ^JaJ&h rh5CJOJQJ\^JaJ$h rhA OJPJQJ^JnHtH$h rh NOJPJQJ^JnHtH$h rh OJPJQJ^JnHtHh rhu5OJQJ^J0  0 2 H  4 p Fx$dh^`gdz#$dhgd} $dhgd N$dgd} $dgd} $dha$gd Q$xx]a$gdA $d]a$gdA dhxx^`gd"'$d-DM a$gdkgO F H ~   !     3 4 5 J K _ d o p DFH׽׽tggggh rhz#OJQJ^JhjCJOJQJ^Jh rh NCJOJQJ^Jh rh}CJOJQJ^Jh rh}OJQJ^J#h rh N6CJOJQJ^JaJ2h rh N6CJOJPJQJ\^JaJnHtH2h rhY6CJOJPJQJ\^JaJnHtHh rh}5OJQJ^J(FH~xz$$$}$d-DM gd* -DM gdzz8#$d*$-DM ^a$gd(;$$d^`a$gdz#$d^`gd(;$d-DM gd}$d^`gd}$gd}(*>f|~b2tvxz  6ֶ֨wi[Mh rhhr6OJQJ^Jh rh(;5OJQJ^Jh rh N5OJQJ^JhH!OJQJ^JhI^hI^5OJQJ\^JhI^hI^OJQJ^JhI^OJQJ^Jh rh}5OJQJ^J *h rh N5OJQJ^J *h rh*5OJQJ^J *h rh}5OJQJ^Jh rhYOJQJ^Jh rh}OJQJ^JZ4Z$$$$$$$2$$$$$$L%%%̿qah rh*5OJQJ^JaJh rhYOJQJ^JaJh rh*OJQJ^JaJ#h rh N6CJOJQJ^JaJh rh*5OJQJ^J *h rh*5OJQJ^Jh rhzz8OJQJ^Jhzz8OJQJ^JUh rhYOJQJ^Jh rh(;6OJQJ^Jh rh(;OJQJ^J O[wiadczenie dotyczce speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu Wykonawcy: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w ogBoszeniu o zamwieniu oraz w rozdziale VII Specyfikacji Warunkw Zamwienia sporzdzonej przez Gmin Dbno do postpowania nr RWI.271.7.2022. O[wiadczam, |e w celu speBniania warunkw udziaBu postpowaniu okre[lonych przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia sporzdzonej przez Gmin Dbno powoBuj si na zasoby nastpujcego podmiotu: ................................................................... (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) w zakresie warunku dotyczcego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). O[wiadczenie dotyczce podanych informacji: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczam, |e jestem/[my w stanie, na |danie i bez zwBoki przedstawi za[wiadczenia i inne rodzaje dowodw wymagane w SWZ na potwierdzenie speBnienia warunkw udziaBu i nie podleganiu wykluczeniu z postpowania, z wyjtkiem przypadkw, w ktrych zamawiajcy ma mo|liwo[ uzyskania odpowiednich dokumentw potwierdzajcych bezpo[rednio za pomoc bezpBatnej krajowej bazy danych w dowolnym paDstwie czBonkowskim.     ZaBcznik nr 3 do SWZ RWI.271.7.2022  Przebudowa drogi gminnej nr 250275K w km 0+000 do km 0+990 w miejscowo[ci Dbno, Gmina Dbno, Powiat Brzeski $$r&t&v&***+,,0 0yi$d^`gdzz8-DM ^`gdER$d^`gd$dgd$d^`gdERd*$7$8$H$^`gdzz8$d^`gd}d^`gdER$$}d^}`a$gd} %%%& &*&R&b&d&l&n&p&r&t&v&&&&' 'b'''²qdWJ;;;;;h rhkgOOJQJ^JaJh rh*OJQJ^Jh rh}OJQJ^Jh rhEROJQJ^J#h rhER6CJOJQJ^JaJh rhA CJOJQJ^Jh rh*5OJQJ^JaJh rhiRx5OJQJ^JaJh rh %5OJQJ^JaJh rh %OJQJ^JaJh rhA OJQJ^JaJh rh*OJQJ^JaJh rhY5OJQJ^JaJ''''(((((((R)T)b))))))******+ɹ٪qdWGG *h rh}5OJQJ^Jh rhA OJQJ^Jh rh!OJQJ^Jhzz8hhr6CJOJQJ^J2h rhkgO6CJOJPJQJ]^JaJnHtHh rh8}CJOJQJ^Jh rhkgOCJOJQJ^Jh rh8}6CJOJQJ^Jh rh}6CJOJQJ^Jh rhkgOOJQJ^Jh rh*OJQJ^Jh rh}OJQJ^J+++F+r+++",,,,,F-r-"..F/r/0 0 0000000000 0"0$0(0001̻}nnnhD756CJOJQJaJh Q56CJOJQJaJhbsjhbsU#h rh"WS6CJOJQJ^JaJ h rh}CJOJQJ^JaJ h rhERCJOJQJ^JaJh rhEROJQJ^Jh rh}OJQJ^Jh rh}5OJQJ^Jhzz85OJQJ^J$ 0 0000000"0$0.1L1*2,2.2022242!$a$gdE, !^`gdP$a$gd /$a$gd$a$gd Q $dgd11(1,1.1>1@1H1J1L1V1d12(2*2,2.2022242wwwwfb[WSA#h rh"WS6CJOJQJ^JaJhbsh hPhAh"WS!hhrh /56OJQJ\^J!hh56OJQJ\^J"h Nh N56CJOJQJaJhA 56CJOJQJh56CJOJQJhhr56CJOJQJh"WS56CJOJQJaJhD756CJOJQJaJhA 56CJOJQJaJ"hLh"WS56CJOJQJaJ21h:paI. A!"#$% &x666666666vvvvvvvvv6666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHn`n Normalny$e*$^e`a$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1T/!T WW-Absatz-Standardschriftart11L/1L Domy[lna czcionka akapitu1n/An NagBwek strony Znak Znak$CJOJPJQJ^J_HaJmHsH@/Q@ Znak ZnakCJ_HaJmHsHRrR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJpBrp Tekst podstawowy$a$7$5$9D^]`OJQJCJPJ^JaJ*/q* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^J8@8 NagBwek  p#`` Tekst komentarza1$a$^]`OJQJPJ^JBjB Temat komentarza5\ $ Znak3 Znak Znak Znak Znak Znak Znak$a$^]`OJQJCJPJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\6 @6 %Stopka! % $R/"R |wStandard"*$8$ CJKH_HaJmHnHsHtHf@2f - Akapit z list(#$d*$^`a$m$PJtH v`Bv T Bez odstpw$$e*$^e`a$(CJOJPJQJ_HaJmHnHsHtHJ/QJ !A0 Stopka ZnakCJOJPJQJaJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 5@ F %'+142 F$ 042 @ @ 0(  B S  ?H0(  :="  vxy{|~+,IIqrss ttu^__kkww33JKo/-IIqr Q Q tuvvxyy{|~^__kkww33JKo/-IIqr Q Q tuvvyyg5~TGe6^`P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`h^h`5o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.gTGWW8Num1^w&KK- A  X Ay%:$z[V$g {z"L&z#$ %|'"'rG'`)1K*#S*E,<- /J0/1!36C6J6zz8t{9J:(;M=a>~>GCp6DuyDzGHcHQIaI_rIXJ NkgOkOzP QER"WS: Tb?T$FUdaVE6W2X@X[X>iY Z7ZaZ~ZI^f_/`-a/1d21df gmbgjjj rmXrhrbs t|wiRxqx},}8}$~^~nyT6 aBN v>!Kf-6RO @DE{,.lzP3QD7eX!nn2uB!A 'H!QKTuF Y1Eefjj/va7 Vl$ Upew-`}\VsGAqc-5p*6+{Fo LY`?y1".yP! u>"c8wvx@II{{IIXpppppPP@PPPPP$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"Ah'gg f f !0oo KqP qx2!xx0=q FOZWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ARTAPlesner Marcin Pilch    Oh+'0$ <H h t  HOWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART APlesnerNormalMarcin Pilch13Microsoft Office Word@q@DT@LD @DTf  ՜.+,0T hp  3(Zarzd Drg i Komunikacji w Wabrzychuo GOWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry F@ٮTP1Table!3WordDocument 4@SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStore`ٮTٮTQYSBWQU0FEADR==2`ٮTٮTItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q