ࡱ> GIFS.-bjbj4:vtivtip &  8D?,Atk(n $kT9nn4444444@&(J"40A4lv44T4RA c u:Nazwa WykonawcyOZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 Pzp o braku podstaw do wykluczenia z postpowania Zamawiajcy: Gmina Wieliczki ul. Lipowa 53 19-404 Wieliczki DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Odbir odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci zamieszkaBych i niezamieszkaBych poBo|onych na terenie Gminy Wieliczki prowadzonego przez Gmin Wieliczki o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY1: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 Pzp. oraz art. 7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. O[wiadczam1, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust 1 pkt oraz art. 109 ust. 1 pkt 4,5,7 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA1: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBuje siwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & ...............& & .....$R   ( * , > @ H Z \ b h j | ~ ϹޮyyjZF&h< hV5>*OJPJQJ^JaJh< h< 5OJPJQJ^JhV5CJOJQJ^JaJ)h< hV56CJOJQJ\^JaJ#h< hV5CJOJQJ^JaJh< hV5OJQJ^Jh< 5OJQJ^J+h< hV5B*OJQJ\^JaJphh< hVOJQJ^JaJh< hVOJQJ^J(h< hV5B*OJQJ^JaJph$R $$*$1$7$8$H$IfXDXYD<a$gdVAkd$$IfF#+$$T44 FaytV$$*$1$7$8$H$IfXD<YD<a$gdV   @ \ ~ fUU@@@@$}d^}`a$gdV&7d1$^&`7gdVkdK$$Ifl0, 9$n   t0$r44 lapytV  ` b d b d f  " $ & ( *    v ȷȣ꣒~kZZ hBhBOJPJQJ^JaJ$hBhBCJOJPJQJ^JaJ&h< h< 5>*OJPJQJ^JaJ hV5>*OJPJQJ^JaJ&h< hV5>*OJPJQJ^JaJ hPyXh\kOJPJQJ^JaJ hPyXhVOJPJQJ^JaJ h< hVOJPJQJ^JaJ)h< hV5>*H*OJPJQJ^JaJ ( *  "$d-DM a$gdVd-DM gdV dgdV $da$gdV $da$gdV $dha$gdVm$$7$8$H$a$gdV $dhxa$gdV 4,bоЬоОООh< OJPJQJ^JaJ#h< hVH*OJPJQJ^JaJ#h< hV6OJPJQJ^JaJ h< hVOJPJQJ^JaJ hBhBOJPJQJ^JaJhBOJPJQJ^JaJ>   "bdpt"""""ɰɚsqU"h]hOJPJQJ^JaJnH tH (h< hVOJPJQJ^JaJnH tH +h< hV5CJOJPJQJ^JnH tH 1h< hV5>*H*OJPJQJ^JaJnH tH .h< hV5>*OJPJQJ^JaJnH tH  h< hVOJPJQJ^JaJh< OJPJQJ^JaJ)..........& & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Na podstawie art. 274 ust. 4 Pzp Zamawiajcy mo|e uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych: a) odpis Krajowego Rejestru Sdowego ze stronyHYPERLINK "http://www.ekrs.ms.gov.pl"www.ekrs.ms.gov.pl Tak % Nie % Dane umo|liwiajce uzyskanie informacji z KRS: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. b) informacj z Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej HYPERLINK "http://www.prod.ceidg.gov.pl"www.prod.ceidg.gov.pl Tak % Nie % Dane umo|liwiajce uzyskanie informacji z CEIDG: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. c) & & & & & & & & & . Dane umo|liwiajce uzyskanie informacji: & & & & & .& & ., dnia & & & & & & & . r. kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany lub podpis osobisty osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Tylko je[li dotyczy danego Wykonawcy. W przeciwnym przypadku pozostawi niewypeBnione lub przekre[li.     ZaBcznik nr 3 do SWZ "V""4#d###$R$d%&&&^&&&& 'B'V'X'd'''''''''''V(ҾkZZZ h< hVCJOJQJ^JaJ(h< hV>*B*OJQJ^JaJphch< hVOJQJ^J!jh< hVOJQJU^Jh< hVOJQJ^JaJ h< hVOJPJQJ^JaJ&h< hV5>*OJPJQJ^JaJ(h< hVOJPJQJ^JaJnH tH /h< hV6CJOJPJQJ^JaJnH tH  ##R$&&&'())T*p***+, ,gdV$d^a$gdV$ ^a$gdV $ a$gdV$dxa$gdV $da$gdV $da$gdV$d`a$gdVV(X(Z(\(^(`(b(d(f(h(j(l(n(p(r(t(v(x(z(|(~((((() )")d)r)t))))))))))(***,*.*0*2*4*6*8*:*<*>*@*B*D*F*H*J*L*N*R*T*Z*p*Բ塡 h< hVCJOJQJ^JaJ(h< hV>*B*OJQJ^JaJphch< hVOJQJ^J!jh< hVOJQJU^Jh< hVOJQJ^JaJhBOJQJ^JaJ?p******+d++++,, , ,,F,,,,,,,,,,,,,,,,,,෷tlhlhlhlhZhCCJOJQJ^JaJhFqjhFqUh< h OJQJ^J)jh< hV0JCJOJQJU^Jh< hVOJQJ^J'h< hV6CJOJPJQJ^JaJ,h< hVCJOJPJQJ^JaJnH tH #h< hV6OJPJQJ^JaJ h< hVOJPJQJ^JaJh< hVOJQJ^JaJ! , ,,,,,,,,,,,,,&-(-*-,-.-gdV $h^ha$gdVdgdV,$-&-(-*-,-.-h< h OJQJ^JhV hhV h< hVCJOJQJ^JaJ21h:pV. A!"#$% I$$If!vh#v+$:V F$T5+$4 FytV$$If!vh#vn #v:V l  t0$r,5n 5/  pytVx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtH^`^ V Normalny,LUK d OJPJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy >O> VSowowadh1$CJaJN@N V0NagBwek p#d aJmHsHV/V V0 NagBwek Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHP&`!P V0OdwoBanie przypisu dolnegoH*4 24 r0Stopka  p#>/A> r0 Stopka ZnakOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ;: %%%%%( "V(p*,.-   ,.-  XX8@0(  B S  ?_GoBack) ) ORjm+.p r s u v x y { | o p | } * 8 p r s u v x y { | }   # ) - - o p | } < 4VPyXFqt ]hrBi\k AdminEmilia KozBowska Oh+'0`   ( 4@HPXAdminNormalEmilia Kozowska9Microsoft Office Word@V@y@:-(  ՜.+,D՜.+,, hp|  k   Tytu( 8@ _PID_HLINKSA Jhttp://www.prod.ceidg.gov.pl/&/http://www.ekrs.ms.gov.pl/  !"#$%'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry F@&(JData 1Table&WordDocument4:SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q