Załącznik nr 4 do zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Zapewnienie zasobów ludzkich z branży IT na potrzeby realizacji prac rozwojowych objętych zakresem przedmiotowym zadań publicznych: „Utrzymanie i rozwój systemu MonAliZa 2.0” podzadanie 2 oraz „Kontynuacja wytworzenia, przetestowania, zintegrowania i wdrożenia modułu obsługi monitorowania programów w systemie MonAliZa 2.0”, realizowanych na rzecz Skarbu Państwa – Ministra Cyfryzacji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.22.55.2023.PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ USŁUG 
na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu

Lp.	Przedmiot zamówienia
(opis)	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Data wykonania usługi
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)	Wartość zamówienia	Zasoby Wykonawcy/ podmiotu udostępniającego zasoby*	Nazwa podmiotu udostępniającego zasoby	
1	2	3	4	5	6	7	

*) niepotrzebne skreślić
Uwaga do kol. 6: Zaznaczyć znakiem „X”, tylko w przypadku, gdy Wykonawca polega na zasobach podmiotu udostępniającego zasoby w celu wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Uwaga do kol. 7 Wpisać nazwę podmiotu udostępniającego zasoby, jeśli dotyczy.
Uwaga: Dokument musi być podpisany przez osobę umocowaną / upoważnioną do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawców