ࡱ> !k,wbjbjZ,Z,1*8F\8F\$x:,8*tsjZXL$Y`]8|88H-88`3bC0soxo,8o888N888s8888o888888888R >: IZD.272.31.2021 ZaBcznik nr 1 do SWZ Formularz oferty Powiat WoBowski pl. Piastowski 2 56-100 WoBw FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy (W przypadku oferty wsplnej, dane Lidera konsorcjum)Firma (nazwa)Adres siedzibyNIPREGONTelefonE-mailWykonawca z sektoraMikroprzedsibiorstw/ maBych przedsibiorstw/ [rednich przedsibiorstw/ du|ych przedsibiorstw Dane Partnera lub Partnerw konsorcjumFirma (nazwa)Adres siedzibyNIPREGONTelefonE-mailWykonawca z sektoraMikroprzedsibiorstw/ maBych przedsibiorstw/ [rednich przedsibiorstw/ du|ych przedsibiorstw Odpowiadajc na ogBoszenie o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym zgodnie z art. 275 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych pn.:  Modernizacja stacji diagnostycznej w CKZiU w WoBowie w ramach projektu pt.  Modernizacja infrastruktury ksztaBcenia zawodowego w Powiecie WoBowskim dofinansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Dolno[lskiego 2014-2020: Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia za cen: 1) CENA OFERTOWA BRUTTO: & & & & & & & & & & & & & & & & PLN sBownie zBotych: ______________________________________________________________ CENA OFERTOWA NETTO: ................................... zB sBownie zBotych: ______________________________________________________________ podatek VAT w wysoko[ci & ... %: ........................ zB sBownie zBotych: ______________________________________________________________ 2) OKRES GWARANCJI & & & & & & & .. m  cy (min. 36 m - cy, max. 60 m - cy)* * W przypadku, gdy Wykonawca nie wpisze okresu gwarancji Zamawiajcy przyjmuje wymagany minimalny okres gwarancji tj. 36 m-cy. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze specyfikacj warunkw zamwienia i nie wnosimy do niej zastrze|eD oraz zdobyli[my konieczne informacje potrzebne do wBa[ciwego przygotowania oferty oraz wykonania zamwienia, w szczeglno[ci potwierdzamy zapoznanie si z klauzul informacyjn dotyczc przetwarzania danych osobowych. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si i akceptujemy wzr umowy, a w przypadku wyBonienia naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowizujemy si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiajcego. O[wiadczamy, |e: jeste[my czynnym pBatnikiem VAT*/ jeste[my podatnikiem VAT zwolnionym* (*niepotrzebne skre[li). Wykonawca o[wiadcza, i| wBa[ciwym dla niego organem podatkowym jest Naczelnik Urzdu Skarbowego w & & & & & & & & & & & & & & & & & & . z siedzib przy ul. & & & & & & & & & & & & & & . O[wiadczamy, |e jeste[my zwizani ofert przez okres 30 dni, tj. do 25.11.2021 r. O[wiadczamy, |e zobowizujemy si wykona zamwienie w terminie 6 miesicy od daty podpisania umowy. O[wiadczamy, |e zamierzamy powierzy podwykonawcom wykonanie nastpujcych cz[ci zamwienia: lp.Cz[ zamwienia (okre[li wyraznie zakres prac, ktre zostan wykonane przez podwykonawcw)Nazwa podwykonawcy (je[li jest ju| znany)Warto[ brutto robt   O[wiadczamy, |e wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. Informujemy, |e wybr oferty nie bdzie prowadzi do powstania u zamawiajcego obowizku podatkowego w zakresie podatku VAT. O[wiadczamy, i| umocowanie osb podpisujcych ofert wynika z odpowiednich zapisw w dokumentach rejestrowych / udzielonego peBnomocnictwa. Wskazujemy adres strony zamwienia:  HYPERLINK "https://platformazakupowa.p*Rn ʯvʑ\@ ?hqyhqy5CJKHOJPJQJ^J_HaJmH nHsH tH7hqyhqy5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH3hqyhqy5CJKHOJPJQJ_HaJnH tH 4hc756CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH:hqyhqy56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h;U'56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4h|)d56CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH3hAZhz5B*CJOJPJQJ\^JaJph  ( * {h$d$*$9DIfa$gdqy$dh*$9Da$gdqy$dh*$9Da$gdqy$Tdh*$9D^`Ta$gdqy$<*$9D^<a$gdqy$T*$9D^`Ta$gdqy $*$9Da$gdqy$$h*$-D9D@&M ^h`a$gd/j$1$a$   ( *       $ & 2 4 6 8  ͳkkkPkkPk4hqyhqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4hqyhqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH hqyhqyKHPJ_HnHtH7hqyhqy5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH3hqyhqy5CJ KHOJPJQJ_HaJ nH tH 3hqyhqy5CJKHOJPJQJ_HaJnH tH 0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnH tH  $d$*$9DIfa$gdqyjkd$$Ifld$% t0%644 laPyt oo$d$*$9DIfa$gdqy}kd$$Ifl0d$ t0%644 laPyt     oooo$d$*$9DIfa$gdqy}kd$$Ifl0d$ t0%644 laPyt  $ & 4 6 \IIII$d$*$9DIfa$gdqykd$$Ifl\d$ x t0%644 laPyt6 8 ` \I< $*$9DIfgdqy$d$*$9DIfa$gdqykdV$$Ifl\ d$X6U t0%644 laPyt  " & r t v x |||`||E|4hqyhqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH7hqyhqy5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4hqyhqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH hqyhqyKHPJ_HnHtH7hqyhqy5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHCjhqyhqy5CJH*KHOJPJQJU^J_HaJnHtH " $ & v wwd$d$*$9DIfa$gdqy $*$9Da$gdqy}kd$$Ifl0d$ t0%644 laPytv x $d$*$9DIfa$gdqyjkd$$Ifld$% t0%644 laPyt oo$d$*$9DIfa$gdqy}kd($$Ifl0d$ t0%644 laPyt oooo$d$*$9DIfa$gdqy}kd$$Ifl0d$ t0%644 laPyt \IIII$d$*$9DIfa$gdqykdL$$Ifl\d$   t0%644 laPyt \I< $*$9DIfgdqy$d$*$9DIfa$gdqykd$$Ifl\ d$ nU t0%644 laPyt T^`|`B&7hh5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH:hqyhqy5CJKHOJPJQJ\^J_HaJnHtH7hqyhqyCJKHOJPJQJ\^J_HaJnHtH4hqyhqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH hqyhqyKHPJ_HnHtH7hqyhqy5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHCjhqyhqy5CJH*KHOJPJQJU^J_HaJnHtH PwlY??Tdhxx-DM ^Tgdakm$$ & Fx<*$9Da$gdK $*$9Da$gdK $*$9Da$gdqy}kd$$Ifl0d$ t0%644 laPytLNP0RHjģtbP@P@3P@3@P@3@hakCJOJQJ\aJhakhakCJOJQJ\aJ"hakhak5CJOJQJ\aJ"hakhak5CJOJQJ\aJ*hqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH@hqyhqy5B*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH7hqyhqy5CJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH=hh6CJKHOJPJQJ\]^J_HaJnHtH0HxvZ$h9D^ha$gdf'm$$ & F9Da$gdf'm$$ & Fx<*$9Da$gdk.T-DM ^Tgdm$Tdx-DM ^TgdKm$Tdhx-DM ^Tgdakm$ 24xtvV^|2̺v`vJ9+9hf'CJOJQJ^JaJ h~hf'CJOJQJ^JaJ*hqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH*hm%CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnH tH "hhK6CJOJQJ\aJ"hKhak6CJOJQJ\aJ"hKhak6CJOJQJ\aJhakhakCJOJQJ\aJ"hakhak5CJOJQJ\aJ 2dln0>JXZ"©u[Bu0h;U'hqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH3hqyhqy7CJKHOJPJQJ_HaJnHtH3h;U'h;U'5CJKHOJPJQJ_HaJnHtH3h;U'hqy5CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH hf'hf'CJOJQJ^JaJhf'CJOJQJ^JaJ h~hf'CJOJQJ^JaJhakCJOJQJ^JaJZ$"$$*$9DIfa$gdK$ & Fx<*$9Da$gdak$ & Fx<*$9Da$gd;U'"$ "$&(ˮnXnXnG.0hhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH hqyhqyKHPJ_HnHtH+hqyhqy6KHOJPJQJ_HnHtH(hqyhqyKHOJPJQJ_HnHtH"hKKHOJPJQJ_HnHtH0hKhakCJKHOJPJQJ_HaJnHtH8jhqyhqyH*KHOJPJQJU_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH6hKhqy5CJKHOJPJQJ\_HaJnHtH "$&(*,.H88888$$*$9DIfa$gdkdV$$Ifl\b $   t0}#644 lap(ytK(*.02468<>L!N!H"J"d#f###ννnnnnIHjhqyhqy5>*B*CJKHOJPJQJU_HaJnHphtH8jhqyhqyH*KHOJPJQJU_HaJnHtH0hh93CJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH hqyhqyKHPJ_HnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hqyh93CJKHOJPJQJ_HaJnHtH.02468:F66666$$*$9DIfa$gdkd+$$Ifl\b $   t0}#644 lap(yt:<>P!6#$ & Fx<*$9Da$gdk.kd$$Ifl\b $   t0}#644 lap(yt$$*$9DIfa$gdP!N"h#\^^^^0__`b`laa^bbbZd & FT^T`gdxu  & Fgdxu$dh*$9Da$gdqygdf'$ & F <<*$1$7$8$9DH$a$gdk.$ & Fx<*$9Da$gdk.l/pn/powiatwolowski" https://platformazakupowa.pl/pn/powiatwolowski. W przypadku skBadania oferty wsplnej przez kilku Wykonawcw (tzw. konsorcjum) lub przez spBk cywiln, ka|dy ze wsplnikw konsorcjum lub spBki cywilnej musi zBo|y ww. o[wiadczenie. Wraz z ofert skBadamy nastpujce dokumenty: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Osoba wyznaczona do kontaktw z Zamawiajcym: ...........................................................................................................................& & & & & & & & & numer telefonu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & e-mail .......................................................................... OZWIADCZAMY, |e: * nie nale|ymy do |adnej grupy kapitaBowej * nale|ymy do grupy kapitaBowej i po udostpnieniu przez zamawiajcego informacji z otwarcia ofert w niniejszym postpowaniu, zBo|ymy o[wiadczenie w zakresie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp: - o braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r., poz. 1076 ze zm.), z innym wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert albo - o przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej wraz z dokumentami lub informacjami potwierdzajcymi przygotowanie oferty niezale|nie od innego wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej. * niepotrzebne skre[li O[wiadczenie dotyczce Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia: Wskazujemy poni|ej usBugi, ktre zostan wykonane przez poszczeglnych wykonawcw: l.p.Zakres usBugNazwa wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwieniaWarto[ brutto   Dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym  NiewBa[ciwe skre[li  WypeBni w przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie. W razie potrzeby tabel zwielokrotni do ilo[ci partnerw  NiewBa[ciwe skre[li  Wykre[li je[li nie dotyczy. W przypadku braku skre[lenia i niewypeBnienia oraz je[li z tre[ci innych dokumentw doBczonych do oferty nie bdzie wynikaBo nic innego, Zamawiajcy uzna, |e Wykonawca zamierza zrealizowa zamwienie siBami wBasnymi  Rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych)  W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (zaleca si usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie)  W przeciwnym przypadku nale|y zmodyfikowa formularz ofertowy, stosownie do postanowieD rozdziaBu 16 SWZ  Skre[li niewBa[ciwe. ZaBczy peBnomocnictwo je[li dotyczy  Dotyczy tylko wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia. Tabel dostosowa do ilo[ci partnerw      PAGE \* MERGEFORMAT1 Projekt pn.  Modernizacja infrastruktury ksztaBcenia zawodowego w Powiecie WoBowskim dofinansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Dolno[lskiego 2014-2020 #$\*\,\\\\^^^`b`2ajana߸߸ohM5M.hxuCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4hqyhqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH hqyhqy*hlZCJKHOJPJQJ_HaJnHtH0hqyhqyCJKHOJPJQJ_HaJnHtH3hqyhqy5CJKHOJPJQJ_HaJnHtHHjhqyhqy5>*B*CJKHOJPJQJU_HaJnHphtHU?hqyhqy5>*B*CJKHOJPJQJ_HaJnHphtHna\b^bbZdgghhhh0i2i4iViƾt\D/(hKhqyKHOJPJQJ_HnHtH.hqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.hKCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH4hqyhqyCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtHh\hqy\jhqyhqyH*U h\hqyhxuhqy5hxuhxuCJaJhsPhxu5h\1hqyCJKHOJPJQJ\^J_HaJnHtH7hqyhqyCJKHOJPJQJ\^J_HaJnHtHZd$fggh4i>iXiii$$*$9DIfa$gdK$dh*$9Da$gdqygdf' & FT^T`gdxu & FT^Tgdxu ViXiiijjjj jjjj"j$jjîmM-?hxuhqy6B*CJKHOJQJ]^J_HaJnH phTtH ?hqyhqy5B*CJKHOJQJ]^J_HaJnH phTtH 4hqyhqyB*KHOJQJ]^J_HnH phTtH  hxuhqyKHPJ_HnHtH(hxuh93KHOJPJQJ_HnHtH(hxuhqyKHOJPJQJ_HnHtH hKhqyKHPJ_HnHtH(hKhqyKHOJPJQJ_HnHtH+hKhqy6KHOJPJQJ_HnHtHiiijjjjF66666$$*$9DIfa$gdkd $$Ifl\f $ # t0}#644 lap(ytKjj j jjjD4444$$*$9DIfa$gdkd $$Ifl\f $ # t0}#644 lap(ytKjjj"j4) d *$9Dgdxukd $$Ifl\f $ # t0}#644 lap(ytK$$*$9DIfa$gd"jjk.klJl:np ss^tFuHuLuNuRuTuXuZu^u`ubuduru  p#o#gdGF"gdqy$ *$9D^ a$gdxu $*$9Da$gdxujkk.k0kllJlLl:nnpp ssssss^t`tFuHuJuNuPuTuVuZu\u`ubudulupurutuvuxuzuɸɸɸɮɸɸɟɸɸɛ}yrnfjhuBUhK h_hKhGF"jhGFU_HmHnHtHuhjh-]Uh-]h/h9CJaJhqyjhqy0J$U!jh/hqy0J$CJUaJh/hqyCJaJ%jh/hqy0J$CJU^JaJ0hxuhjKcCJKHOJPJQJ_HaJnHtH(rutuvuxuuu|vw w"w$w&w(w*w,w$ *$9D^ a$gdxugdF[$;$dN];`a$gduB$a$ p#*$9Dgdzuuuuuuuu@vzvww w"w$w&w*w,w˺˺˦0hxuhjKcCJKHOJPJQJ_HaJnHtHh-]hhK'hGwhF[CJPJ\^JaJnHtH!hCJPJ\^JaJnHtH'huBhuBCJPJ\^JaJnHtHjhuBU*hmHnHu*jhuBUhuB20p1X. 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