ࡱ> beaiBbjbj227NPjPj< "8LLL```8\,`e;V     hhh:::::::=q@n:-Lhhhhh:LL  H;"""hpL L :"h:""x13 a u)(2@:5;0e;2@ `@D33R@L 8hh"hhhhh::`!6hhhe;hhhh@hhhhhhhhhd : Nr sprawy: ADM-ZP.272.1.15a.2024 ZaBcznik nr 3 do SWZ - O[wiadczenia Dane Wykonawcy: Nazwa/Adres O[wiadczenia skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. 2024 r., poz. 1320) oraz na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 507) dotyczce: Wykonawcy/ Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia/ Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.  Dostawa podBo|y mikrobiologicznych powtrzenie , o[wiadczam co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy, podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 507). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: O[wiadczam, |e Zamawiajcy mo|e uzyska podmiotowe [rodki dowodowe za pomoc bezpBatnych ioglnodostpnych baz danych: % ekrs.ms.gov.pl  odpis z wBa[ciwego rejestru. % pro02468:@BJdftϸsϡ\BB+,hp5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hMhj5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hj5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hYN5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,ha]$5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,h[5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,ht5CJOJPJQJ\^JaJnHtH2hjhj5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,h:5CJOJPJQJ\^JaJnHtH`R d]gdLFskd$$IfF[ t0644 lap ytOr$$Ifa$gdG$$Ifa$gdOr*$gdG*$gdjv x ƶydydydOyOdy:)hW5CJOJPJQJ^JaJnHtH)h95CJOJPJQJ^JaJnHtH)h{5CJOJPJQJ^JaJnHtH/hH#h !5CJOJPJQJ^JaJnHtH h !5>*CJOJQJ^JaJ&hh5>*CJOJQJ^JaJhLFh%6CJOJQJaJhGhGCJOJQJaJ"hGhG6CJOJQJ]aJ/hGhG5CJOJPJQJ^JaJnHtH t F6m$dhx*$1$a$gd{$ & Fedhx*$1$^e`a$gdOr$ & Fedhx*$1$^e`a$gdOrm$dhx*$-D1$M gdOr$a$gdOr $dhxa$gd $*$a$gdOr $dhxa$gdw  T V | įyy\G3&hOrhW5>*CJOJQJ^JaJ)hW5CJOJPJQJ^JaJnHtH8jhhW56>*CJH*OJQJU]^JaJ#h{5>*CJOJQJ]^JaJ#hW5>*CJOJQJ]^JaJ#hj5>*CJOJQJ]^JaJ)hhW5>*CJOJQJ]^JaJ,hhW56>*CJOJQJ]^JaJ hj5>*CJOJQJ^JaJ&hhW5>*CJOJQJ^JaJ > @ n r t : N V X Z İlT*CJOJQJ^JaJ&hph:5>*CJOJQJ^JaJ&hph5>*CJOJQJ^JaJ&hph5>*CJOJQJ^JaJZ j FdͳffI)I)II>hOrhOr5CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHsHtH8hOrhOrCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtH:hOrhOr5CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHtH.h?h9;5CJOJQJ\^JaJnHtH,h?hE(CJOJPJQJ^JaJnHtH2h?h5CJOJPJQJ\^JaJnHtH"h?hG-)5OJQJ\nHtHhYN5OJQJ\ha]$5OJQJ\h[5OJQJ\L>*,Jln6TZàÆkÆXBXX*hOrhOr5CJOJPJQJ\^JaJ$hOrhOrCJOJPJQJ^JaJ4hOrhOrCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHtH2hOrCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtHDjhOrhOrCJH*KHOJPJQJU^J_H9aJnHsHtH8hOrhOrCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtH>hOrhOr5CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHsHtHZ뭝lO5O2h%CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtH8hOrhOrCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHsHtH:hOrhOr5CJKHOJPJQJ\^J_H9aJnHtH$hOrh{CJOJPJQJ^JaJhOrCJOJPJQJ^JaJ$hOrhOrCJOJPJQJ^JaJ3jhOrhOrCJH*OJPJQJU]^JaJ!ha]$CJOJPJQJ]^JaJ'hOrhOrCJOJPJQJ]^JaJDF6001yyypxgdO$da$gdOm$$d9Da$gdO$-D9DM [$\$a$gdO$9D[$\$a$gd$dhx*$1$a$gdOr$dhx*$1$a$gdOrm$$dhxx*$-D1$M a$gdOr @BDF680000nW@W@>@W*&hOCJOJPJQJ^JaJnHtHU,hwhOCJOJPJQJ^JaJnHtH,hwhOCJOJPJQJ^JaJnHtH,hwhOCJOJPJQJ^JaJnHtH,hwhOCJ OJPJQJ^JaJ nHtH hwhOCJOJQJ^JaJ$hwhOCJOJPJQJ^JaJ&hwhO5CJOJQJ\^JaJ hhG-)CJOJQJ^JaJ4hOrhOrCJKHOJPJQJ^J_H9aJnHtHd.ceidg.gov.pl  informacja z centralnej ewidencji i informacji o dziaBalno[ci gospodarczej. % & & & & & & & & & &  inny rejestr UWAGA: W przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez Wykonawcw, ww. o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw oddzielnie. Kwalifikowany podpis elektroniczny/podpis zaufany/ podpis osobisty zBo|ony przez osob(osoby) uprawnion(-e)  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.  Nale|y uzupeBni  je|eli zachodzi jakakolwiek z wymienionych przesBanek wykluczenia. Brak wskazania podstawy wykluczenia jest jednoznaczne z o[wiadczeniem, |e w stosunku do Wykonawcy nie zachodz ww. podstawy wykluczenia.      001111111`2b22222r^G6 hd)hWCJOJQJ^JaJ-jhd)hW0J"CJOJQJU^JaJ&hFARhE(6CJOJQJ\^JaJ&hFARhN6CJOJQJ\^JaJ&hFARhf*6CJOJQJ\^JaJ)h v6B*CJOJQJ\^JaJph hOCJOJQJ\]^JaJ&hwhOCJOJQJ\]^JaJ)hwhO5>*CJOJQJ]^JaJ,hLFhOCJOJPJQJ^JaJnHtH111b2257<*@AAAAAAABBB B B dgd&v$a$gdOr$a$gdOr $da$gdW $xa$gdNxgd{xgd2^3r444455677:<<>(@*@,@AAAAҽꢢꢢꢢo[CC?hmFL/h$hOr56B*CJOJQJ^JaJph"""&h$hOr56CJOJQJ^JaJ/jh$hOr0J"56CJOJQJUaJ5hvhWB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH5hd)hWB*CJOJPJQJ^JaJnHph"""tH)hW6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hd)hW6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hWB*CJOJQJ^JaJph"""AAAAAABBBBB B BBBBBBBB&hFARhE(6CJOJQJ\^JaJhmFLhDhw hBh&vhAh&vCJaJhajhaU BBBBBBBB $xa$gdNgdLFQkd$$IfF`08)@"")44 Fa\ytD $If^gd&v $Ifgd&v5 01h:p#. A!"#S$S% $$If!vh#v:V F[ t065p ytOr]$$If\!vh#v#v@":V F`"),55@"4 Fa\ytD*x666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R pNormalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z/Z mFLDefault 7$8$H$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8/8 apple-style-span~~ V DpTabela - Siatka7:V0 dB@"B &vNagBwekdp#B/1B &v NagBwek ZnakOJPJQJ^J> B> &v0Stopkadp#>/Q> &v0 Stopka ZnakOJPJQJ^J8U a8 &v HiperBcze >*B*phZ@rZ 3 0Tekst przypisu dolnego dCJaJf/f 3 0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJJ/J 3 Znaki przypisw dolnychH*NN 3 Akapit z listd^m$^J^O^ 9; paragraphddd[$\$CJOJPJQJ^JaJtH22 9; normaltextrun 9;eop00 9; scxw49478141ZZ 9;!contextualspellingandgrammarerror22 9; spellingerror22 9; scxw174579145&`! =b4OdwoBanie przypisu dolnego,Footnote Reference NumberH*^JN' 1N T;0OdwoBanie do komentarzaCJaJJBJ %T;0Tekst komentarza$dCJaJZ/QZ $T;0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJBjABB 'T;0Temat komentarza&5\`/q` &T;0Temat komentarza Znak5CJOJPJQJ\^JaJPP )T;0 Tekst dymka (dCJOJQJ^JaJP/P (T;0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ G6N  Z Z02AB "$%1 BB#&T # @ 0(  B S  ?H0(  < ;  !%%23KKZZhh*+:: ; <  !%%23KKZZhh*+:: ; < !! EZ=peOf  \[UA 4EnO #k1" O>$t{cN0;(>"kR;p^`CJOJQJ^JaJo(tH)^`.^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJaJo(.80^8`05>*CJ^Jo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJQJ^JaJ. ^`CJ\aJ.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`6B*CJPJ^Jo(ph. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJQJ\^JaJo()^`^Jo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.77^7`5CJOJQJaJo() ^`CJaJo()! O>\[;p (>"kpek1UA t{cNnO # EWW8Num4WW8Num33r 2Rܜ hxN(! b e36  - QD ?d;^ ?d ?d>?d?dy?dtzI :R ^w l}?d  |L?d% C )n  kM )h?dx~   E y?d#?dkd#?d#?d&+ K-?dqY5.?dw1?dec1?d92?dMg8?dt^8?d8?d(9?d="4:?dt?d( ? @xn@ @A _*C?dD?dD .D?dE MF?dK?davU NY?dZ Z I\ ] cs^?dXD]_ =0a?d%b jc?dk?Td {d?d e?dvf tg?dtl?dW[n Oq^q N{q?d3)q?d!x?d.N{ | ~ {2 y[8D O/v  3 0F5ND!Rj0z{?t&v:FJW v % !QF!#H#m#a]$3%H%8&_N'E(G-)R)c,02J2"3599;T;i?:CV DD'FLFF_IrJmFLtLNYNFARNsS,T>0TPTPT8U2Y\]a]o^cZa2Ec(befShk|l1m^nOr#'s;suSy)vy*~*~5,6 ' jtlB}H#xwmTW(. pl2d)u #wN3D<=f*?a'7I ls\Q{s:*a%W>g&0B~=dp=bU` ;@]rd7oMYfwLdjG0& Kt ^1S%|K_6QH[LN< > @(`` `0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria;(SimSun[SO9. . Segoe UI7..{$ CalibriC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math#19{g0Gv@ !S07  Oq@P  $PmFL2! xx6 DamianWSSE Lublin - Anna MianowanyD         Oh+'0   @ L Xdlt|Damian Normal.dotm WSSE Lublin - Anna Mianowany30Microsoft Office Word@k@ݪ@Wg)v ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company7   Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cdgRoot Entry F u)f@Data (1Table0#AWordDocument 7NSummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YMsoDataStorea u)a u)XCIMP5AA==2a u)a u)Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q