ࡱ> TVS4#bjbj*:yyV < 8=4qT3" 3333333$t5&8f33Q333^ 3 3/1 \aA% M02303e088 801181H333338 + : ZaBcznik nr 4 do SWZ Nr postpowania 20/D-80/8435/PN/2024/I ..........................., dnia ......................... Dane Wykonawcy: Nazwa: .............................................................................................................................. ............................................................................................................................... Siedziba: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Dane osoby podpisujcej wykaz: Imi i nazwisko: ............................................................................................................................... Sposb reprezentacji Wykonawcy: peBnomocnictwo / wpis w rejestrze lub ewidencji*) Wykaz - robt budowlanych wykonanych nie wcze[niej ni| w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, aje|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  wtym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty, miejsca wykonania ipodmiotw na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane, zzaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te roboty budowlan (*26: $ ( 2 R V Z \ ` b z ~ ǿϧvqh_TIh$6CJOJQJh$6CJOJQJh$6OJQJh$>*CJaJ h$>*h$;CJOJQJhQneh$OJQJh5LOJQJhZOJQJhM,hZOJQJh,@OJQJhkOJQJhtOJQJh"AOJQJhGyOJQJh$OJQJh$;OJQJhGOJQJh;nOJQJh,OJQJhf\OJQJ: E F V x    F H l$^a$xgdQne j xgdU j dh< $(]a$$V^Va$ $V^Va$gdQne$<^`a$ D E F V \ x x  F H h jl qbZK<h$5CJOJQJ^JaJhQne5CJOJQJ^JaJh$h$H*h$CJH*OJQJ^JaJhgh!CJOJQJ^JaJh0]%CJOJQJ^JaJh$5CJOJQJ^JaJh$CJOJQJ^JaJ h$5>*CJOJQJ^JaJh$5CJOJQJaJh$5CJOJQJh$5>*CJOJQJh$CJOJQJh$CJOJQJh$CJOJQJaJ> H_YP $$Ifa$$Ifhkd$$IfF4"(0f64 FaFf4yt5L $Ifgd$$If $ <a$gd&* $^a$gd$ $^a$gdC "FB":<>~̼̾循zqd`\X`Lh$CJOJQJ^Jh5Lh$h$h$5CJOJQJ^Jh&*5CJ\h5L56CJ\]hGy56CJ\]h$56CJ\]h&*56CJ\]#h$h5L5CJOJQJ^JaJUh$h5OJQJ^Jh$h5L5OJQJ^JhC5OJQJ^Jh$5OJQJ^Jh$5CJOJQJ^JaJe zostaBy wykonane nale|ycie. (warunek konieczny do speBnienia zgodnie z pkt. 4.2 D) lit. a) SWZ) Wykonane roboty budowlaneL.p.Nazwa i siedziba Zamawiajcego (podmiot na rzecz, ktrego robota budowlana zostaBa wykonana nale|ycie)Data wykonaniaWarto[ zamwienia (z podatkiem VAT)Przedmiot zamwienia (nazwa zamwienia i oglna charakterystyka robt budowlanych w tym rodzaj robt, miejsce wykonania)Informacja czy zamwienie podlegaBo przepisom ustawy Prawo zamwieD publicznych1.2.3. 4.5.6.1  2  Uwaga: Zamawiajcy wymaga zaBczenia dowodw czy, wymienione w powy|szej tabeli roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie. *) niepotrzebne skre[li Dokument nale|y zBo|y w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob uprawnion     PAGE  Str. PAGE \* MERGEFORMAT1/1  FHLBp6     0 2 > N ӻ񠔈|paRDh$CJOJQJ^JaJh$5CJOJQJ^JaJh&*5CJOJQJ^JaJhQneCJOJQJ^JhQneCJOJQJ^JhZCJOJQJ^JhGyCJOJQJ^JhGyCJOJQJ^Jhh5CJOJQJ\^Jh$5CJOJQJ\^JhGy5>*CJh5L5CJOJQJ\^Jh 5CJOJQJ\^JhGy5CJOJQJ\^JHBl6 $$Ifa$gd$ $If^gdGy $$Ifa$8//// $$Ifa$kd$$IfF4ֈ^ ^""(0f64 FaFf4yt5L  4kd~$$IfFֈ^ ^""(0f64 FaFyt5L $$Ifa$         $If    " ;2,,$If $$Ifa$kdO$$IfFZֈ^ ^""(0f64 FaFyt5L" $ & ( * , . $If. 0 2 .!0!;,,%xgd5L$<5$7$8$9DH$a$kd$$$IfFZֈ^ ^""(0f64 FaFyt5LN !(!*!.!0!6!:!666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHT@T  NagBwek 1$$V@&^Va$>*CJOJQJ^@^  NagBwek 2$<@& 56CJOJQJ\]^JaJR@R  NagBwek 3$$@&a$5CJOJQJ\^JJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy VQ@V 0Tekst podstawowy 3$a$CJmHsHtH4 @4 0Stopka  p#0)@0  Numer strony8"8 NagBwek  p#F@2F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJJPBJ Tekst podstawowy 2 dxVC@RV Tekst podstawowy wcityx^P4@bP Lista 4$lx^l`a$ CJOJQJN'`qN OdwoBanie do komentarzaCJaJ./. &*0 Stopka ZnakJoJ RJ0Tekst podstawowy 3 ZnakCJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl : ;;;> N "4# H  " . 0!4#  35>!!8@0(  B S  ?U V X Y [ \ ^ _ a b j r  5566LMNTXXeg1kT U V V X Y Y [ \ ^ _ a b m r  xcrVB"IC ϐl+9JT`Kl1d~6 +oei|i+l$Bl^Sqk~B^`OJQJo(hH-^`OJQJ^Jo(hHopp^p`OJQJo(hH@ @ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoPP^P`OJQJo(hHh ^`o(hH)h ^`hH.hpL^p`LOJPJQJ^J)h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`56OJPJQJ^Jo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`B*OJQJo(phhH-h ^ `OJQJ^Jo(hHohm ^m `OJQJo(hHh=^=`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh}^}`OJQJ^Jo(hHohM^M`OJQJo(hH^`o() ^`OJQJo(- $ ^ `o()@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`.s^`s56CJaJo(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHhw ^w `OJQJo(hHhG^G`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH l1dxc +oeT`KC l+9Bi+ll^Sq i$:eV$nB{@$FDhH@JJ%#LK./~Z+ ,@( | gh!0]%f(=*&*,B-AX.W?|}@5Lz(M3ONW) \f\Z`Qne kGy2{s}G~>k^rU"A $$t;c(@GO $ CLl,$-h;n vRJt((pJ=YZHO}/V X @L @ UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1YBFogogUU20R R W KqHP  $Pf\2!xx ZAACZNIK NR 3User Ania Agowik0         Oh+'0T     (4<DLZACZNIK NR 3UserNormalAnia gowik166Microsoft Office Word@!@EA%@EL @EA%U՜.+,0 hp  ITWLR  ZACZNIK NR 3 Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRURoot Entry F \aA%WData 1Table&8WordDocument*:SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q