ࡱ; %  !"#$&Root Entry  !"#$%'()+,  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [rrNormald$a$1$*$A$3B*OJQJCJmHsHKHPJnH tH ^JaJ_H<<Default Paragraph FontBBZnaki przypisw dolnychH*::Footnote CharactersH*H2HNagBwek x$OJQJCJPJ ^J aJ:B2: Tre[ tekstud"/1B"Lista^J >"R>Podpis xx $CJ6^J aJ]<b<Indeks $mHsHnHtH^J _H@r@ Normal (Web)OJQJCJ^JaJ6"& $"&_GoBackP GTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New RomanGTimes New Roman7Calibri7Calibri)SLiberation SansArialGMicrosoft YaHei?&Lucida SansBhztGŇ((((w 0 0Oh+'0@H X d p | Normal9@1@@4{@ѧ՜.+,D՜.+,\P 8@ AppVersion15.0000M 0"&Caolan80 =6,k 6 BJIbVJ ZaBcznik nr 2 do SWZ Zamawiajcy: .................................................. .................................................. ................................................... (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: .................................................. .................................................. ................................................... (peBna nazwa/firma, adres w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG,) reprezentowany przez: .................................................. .................................................. (imi, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy/Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia publicznego/Podmiotu udostpniajcego zasoby skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: Pzp) DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA ORAZ SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..................................................... (nazwa postpowania), prowadzonego przez ................................................................. (oznaczenie Zamawiajcego), o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. ........................(miejscowo[), dnia....................r. ................................................ (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.............. ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................(miejscowo[), dnia....................r. ................................................ (podpis) O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t. j. Dz. U. z 2024 r., poz. 507). ........................(miejscowo[), dnia....................r. ................................................ (podpis) O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w& & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & ..(wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). ........................(miejscowo[), dnia....................r. ................................................ (podpis) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ........................(miejscowo[), dnia....................r. ................................................ (podpis) *,.FH  z | ~ 0 2  * ,      DFHrVvB*ph"""6]6] PJnHtH#CJ5PJnHtH^JaJOJQJ CJPJnHtH^JaJOJQJL J!L!N!!!x""""T$V$$$$D%F%&&"&ǼǼCJ^JaJOJQJ CJPJnHtH^JaJOJQJB*ph"""6]-B*CJmHsH6PJnHtH^JaJ_H]B*ph"""6]$,.H | 2 {rdhdhdhdhdhdh^ ]`dh^ ]`dh^ ]`dh^ ]`dh^\]`dh dh$a$ ,   u dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$dhdhdhdhdhdh  FH}q dh$a$ dh$a$ dh$a$dh dh$a$ dh$a$dh dh$a$dh$a$dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$  L!N!!""V$$t dh$a$dh$a$ dh$a$ dh$a$ dh$a$dh dh$a$ dh$a$ dh$a$dh dh$a$ dh$a$dh $$F% &"&dh dh$a$ dh$a$dh;<0@PBP. A!"#$2P1h0p3P(20Root Entry F@ CompObjjOle 1TableSummaryInformation(&WordDocument =6DocumentSummaryInformation8*