ࡱ> \_[RIbjbj*byy a?????SSS8,Se< )$ ^E?111??H)))1??Jj)1))f%~650e,!!j!!!!?11)11111)111e1111!!111111111+ :OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 UPZPDane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL & & ..& & & & & & & & & . REGON:& & & & & & & & & & & & & ..[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.: DOSTAWA WYROBW MEDYCZNYCH JEDNORAZOWEGO U{YTKU (POWTRKA) O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4) ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & .ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art.108 ust.1 pkt 1, 2, 5, 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp i/lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r Dz. U. z 2022 r. poz. 875).Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie Wykonawcy o speBnieniu warunkw udziaBu w postpowaniu O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdziale XVI SWZ - WARUNKI UDZIAAU W POSTPOWANIU OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Je|e& ( 4 6 n < H J Z n ȶ٦ȇv^L#h h 5OJPJQJnHtH/hnh 56B*OJPJQJnHphtH h 56OJPJQJnHtH&h*h*56OJPJQJnHtHh*h*OJQJh*h*6OJQJnH tH #h*h*6OJPJQJnHtH h*h*OJPJQJnHtHh*h*OJQJnH tH  h h*h*h*5OJQJnH tH fkd$$Ifl#H$ @ t 6` 0644 lap yt$dxx$&`#$/Ifa$gd*oo$dxx$&`#$/Ifa$gd*vkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt/]q( 4 qOO1$ Ldxx$&`#$/Ifa$gd*"$Rdxx$&`#$/If^R`a$gd*kdB$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]q4 6 n qWWW$dxx$&`#$/Ifa$gd*kd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]q  > H qP66$dxx$&`#$/Ifa$gd*! p#d$&`#$*$/8$9DIfgd*kdx$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]qH J p r qQQ77$$d$&`#$/Ifa$gdcS $$d$&`#$*$/7$8$9DIfa$gdnkd!$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]qn p r t   T (24FHX68p¯¯¯ݯibiO%h h*B*OJQJnHphtH h hL&+h hL&6B*OJQJ]nHphtH%hL&6B*OJQJ]nHphtH+h*h*6B*OJQJ]nHphtH h*h*%h*h*B*OJQJnHphtHh*h*OJQJh*h*5OJQJnH tH  h h*h h 5OJQJh5OJPJQJnHtHr t  ff$dxx$&`#$/Ifa$gd*kd$$Ifl#H$ @ t 6` 0644 lap yt  & rrdh$&`#$*$/Ifgd*vkdm$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt/]q rXdh$&`#$*$/8$9DIfgd*dh$&`#$*$/Ifgd*vkd$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt/]q ppdh$&`#$*$/Ifgd*xkd$$IflG#H$ t 6`0644 lap yt/]q8LprmS999$dxx$&`#$/Ifa$gd*d$&`#$/7$8$H$Ifgd d$&`#$/7$8$H$Ifgd*xkd$$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt/]qprtt>@J<===8>:><>\>^>`>D?^?b????N@P@AAAAտ尡忎忌Հn^^nh*h*6OJQJnH tH "h*h*56OJQJnH tH h*h*5OJQJU%h*h*B*OJQJnHphtHh h*OJQJnH tH h*h*OJQJnH tH +h*h*5B*OJQJ\nHphtHh*h*5OJQJnH tH  h h*%h%1h%1B*OJQJnHphtH"rtqWW$dxx$&`#$/Ifa$gd*kd$$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]qd"$ & Fdxx$&`#$*$/8$9DIfa$gd*xkdT$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt/]qv>mmd$&`#$/7$8$H$Ifgd*xkd$$IflI#H$ t 6`0644 lap yt >@B==mmmd$&`#$/7$8$H$Ifgd*xkd~$$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt/]qli odno[na dokumentacja jest dostpna w formie elektronicznej, prosz wskaza: (adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcy niebdcego podmiotem udostpniajcym zasobyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, REGON[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacjiO[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2022 r. poz.1138), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd.  (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) Niniejszy dokument nale|y opatrzy zaufanym, osobistym lub kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty.     ZaBcznik nr 3 do SWZ Nr sprawy Szp-241/FZ-004B/2024 PAGE \* MERGEFORMAT1 ===:>mm$dxx$&`#$/Ifa$gd*xkd $$Ifl)#H$ t 6`0644 lap yt/]q:><>\>^>iidxx$&`#$/Ifgd*kd $$Ifl#H$ @ t 6` 0644 lap yt^>`>??2?D??qZZZZZdxx$&`#$/Ifgd*kdY $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]q???6@B@N@qWWWW$dxx$&`#$/Ifa$gd*kd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]qN@P@p@AAAAqWW@@Wdxx$&`#$/Ifgd*$dxx$&`#$/Ifa$gd*kd $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]qAAAqW$dxx$&`#$/Ifa$gd*kd* $$Ifl0#$$ t 6`0644 lapyt/]qAAvDf$d$&`#$/Ifa$gd 9m$kd $$Ifl#H$ @ t 6` 0644 lap ytABBtDvDxDBEDEVFXFZFHHHHHHHHHHHHyrnfbfbfbfbJ.h 56CJOJPJQJ\]aJnHtHhjhUh  h*h*/h*h*5>*B*CJOJPJQJaJph h*hnOJPJQJnHtHh*OJPJQJnHtH h*h*OJPJQJnHtHh*h*<#h*h*6OJPJQJnHtH h h*h h*OJQJh 9OJQJh*h*OJQJvDxDzDDBEDEHEyyyjM$$$ zd*$8$9D]a$gd*d*$8$9Dgd*$$d*$a$gd*vkdh $$Ifl#H$ t 6`0644 lap yt/]qHEEBFXFZFHHHHHHHHHHHIIIIgd/]q $da$gd/]q $da$gd d$d*$8$9D^a$gd*$$d*$8$9Da$gd*HHIIIIIIBIDIFIHINIPIRI嶪h hh mHnHuh*jh*Uh/]qh|$Uh/]q5CJaJ,h$h/]q56OJPJQJ\]nHtH.h 56CJOJPJQJ\]aJnHtH4h)o9h 56CJOJPJQJ\]aJnHtHIJILINIPIRI$a$(. A!"#$% $$If!vh#vH$:V l @ t 6` 065H$p yt$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$/  p yt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pyt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$/ pyt/]q$$If!vh#vH$:V l @ t 6` 065H$p yt$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt/]q$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt/]q$$If!vh#vH$:V lG t 6`065H$p yt/]q$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt/]q$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt/]q$$If!vh#vH$:V lI t 6`065H$p yt $$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt/]q$$If!vh#vH$:V l) t 6`065H$/ p yt/]q$$If!vh#vH$:V l @ t 6` 065H$p yt$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt/]q$$If!vh#v$:V l t 6`065$pyt/]q$$If!vh#vH$:V l @ t 6` 065H$p yt$$If!vh#vH$:V l t 6`065H$p yt/]qj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy \@\ *0NagBwek!dp#*$8$9DOJPJQJ^JBoB *0 NagBwek ZnakOJPJQJ^JX @X *0Stopka!dp#*$8$9DOJPJQJ^J>o!> *0 Stopka ZnakOJPJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl Nb DD```cn pAHRI ,/4 H r  r>=:>^>?N@AAvDHEIRI %&'()*+-.0DZ\c!T # @H 0(  0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118F OF O_b<?{~|  LO{|} s s -0IO?$m ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(?$ml֠_ h %1 9-rL`GOcSU^[g/]qnG  [*}UYzb L&  LE_Links&{8967A26F-0E67-4D3A-9EB0-66B9BA15CF81}@  @N <UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"qggjg  0  KqHP  $P*2!xx Lis AnnaCierpka MaBgorzata Oh+'0<x   $,4 Lis AnnaNormalCierpka Magorzata2Microsoft Office Word@@7-@%@% ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]^aRoot Entry F%`@Data 21Table:1!WordDocument *bSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SMsoDataStore%%1JW2OO4G0XPQ==2%%Item  BProperties3CompObj { <?xml version="1.0" encoding="utf-16"?><ArrayOfDocumentLink xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"/>   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q