ࡱ> bda[!bjbj.$iiiicckqkqkqkqkqqqqq$qqt`qqqqqr r rttttttt$ xzb8t-kqrrrrr8tkqkqqqetsssr:kqqkqqtsrtsssqC6Uts(ss{t0ts#{(s:#{s#{kqs8srrr8t8tbsdrrrtrrrr#{rrrrrrrrrcc 1p:ZaBcznik nr 3 do SWZ Znak sprawy: PZ.271.17.2024 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw 97-400 BeBchatw, ul. Ko[ciuszki 13 Wykonawca: peBna nazwa...................................... adres............................................... NIP.................................................. REGON............................................ KRS................................................ NR telefonu..................................... O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), o braku podstaw do wykluczenia i o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Rozbudowa i przebudowa drogi w Postkalicach, dz. 100 prowadzonym przez Gmin BeBchatw o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Rozdziale VIII SWZ. .02Z^fhj  d f  : <   h ֻy֤֤aFFFFFFFF5hJ=0h]*6CJOJPJQJ\]^JaJnHtH/hJ=0h]*5CJOJPJQJ^JaJnHtH,hJ=0h:5B*CJOJQJ^JaJph&h"5B*CJOJQJ^JaJph,hJ=0h]*5B*CJOJQJ^JaJph5hJ=0h]*56B*CJOJQJ\]^JaJph hJ=0h]*CJOJQJ^JaJ/hJ=0h]*5B*CJOJQJ]^JaJph02j f <  j l n 2 < $da$ $dxa$dx$$d1$@&a$d1$$dh-D7$M a$m$ $ d^ a$h j l n 0 2 8 : < ,ｦ|gM..=hOh"5B*CJOJQJ^JaJfHphq 2hOh"5CJOJPJQJ\^JaJnHtH)hJ=0h]*B*CJOJQJ^JaJph/hJ=0h]*>*B*CJOJQJ\^JaJph#hJ=0h]*CJOJQJ\^JaJ,hJ=0h]*B*CJOJQJ\^JaJph2hJ=0h]*5>*B*CJOJQJ\^JaJph/hJ=0h]*5>*B*CJOJQJ^JaJph hJ=0h]*CJOJQJ^JaJ,.0BD"@\~(f fhpįpnVD#hJ=0h]*6CJOJQJ^JaJ/hJ=0h]*5B*CJOJQJ\^JaJphU,hJ=0h~5B*CJOJQJ^JaJph,hJ=0h]*5B*CJOJQJ^JaJph hJ=0h]*CJOJQJ^JaJ)hJ=0h]*B*CJOJQJ^JaJph7h"5B*CJOJQJ^JaJfHphq =hOh"5B*CJOJQJ^JaJfHphq < D hr!!! $ a$$dh-DM `a$dgd~$da$ $dha$OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp oraz art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. pr(!!!!!)hJ=0h]*B*CJOJQJ^JaJph,hJ=0h]*5B*CJOJQJ^JaJph hJ=0h]*CJOJQJ^JaJ,1h. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu1\/\ Tekst tre[ci_)CJOJPJQJ^JaJfHq 2/!2 ListLabel 3962/12 ListLabel 3952/A2 ListLabel 3942/Q2 ListLabel 3932/a2 ListLabel 3922/q2 ListLabel 3912/2 ListLabel 390:/: ListLabel 3895CJ>/> ListLabel 388 5CJaJ2/2 ListLabel 3872/2 ListLabel 3862/2 ListLabel 3852/2 ListLabel 3842/2 ListLabel 3832/2 ListLabel 3822/2 ListLabel 3812/!2 ListLabel 3802/12 ListLabel 3792/A2 ListLabel 3782/Q2 ListLabel 3772/a2 ListLabel 3762/q2 ListLabel 3752/2 ListLabel 3742/2 ListLabel 3732/2 ListLabel 3722/2 ListLabel 3712/2 ListLabel 3702/2 ListLabel 3692/2 ListLabel 3682/2 ListLabel 3672/2 ListLabel 3662/2 ListLabel 3652/!2 ListLabel 3642/12 ListLabel 3632/A2 ListLabel 3622/Q2 ListLabel 361B/aB ListLabel 360CJOJQJ^JB/qB ListLabel 359CJOJQJ^JB/B ListLabel 358CJOJQJ^JB/B ListLabel 357CJOJQJ^JB/B ListLabel 356CJOJQJ^JB/B ListLabel 355CJOJQJ^JB/B ListLabel 354CJOJQJ^JB/B ListLabel 353CJOJQJ^JB/B ListLabel 352CJOJQJ^J2/2 ListLabel 3512/2 ListLabel 3502/2 ListLabel 3492/!2 ListLabel 3482/12 ListLabel 3472/A2 ListLabel 3462/Q2 ListLabel 3452/a2 ListLabel 3446/q6 ListLabel 34352/2 ListLabel 3422/2 ListLabel 3412/2 ListLabel 3402/2 ListLabel 3392/2 ListLabel 3382/2 ListLabel 3372/2 ListLabel 3362/2 ListLabel 3352/2 ListLabel 3342/2 ListLabel 3332/!2 ListLabel 3322/12 ListLabel 3312/A2 ListLabel 3302/Q2 ListLabel 3292/a2 ListLabel 3282/q2 ListLabel 3272/2 ListLabel 326F/F ListLabel 325CJOJQJ^JaJ2/2 ListLabel 3242/2 ListLabel 3232/2 ListLabel 3222/2 ListLabel 3212/2 ListLabel 3202/2 ListLabel 3192/2 ListLabel 3182/2 ListLabel 3178/!8 ListLabel 3166]2/12 ListLabel 3152/A2 ListLabel 3142/Q2 ListLabel 3132/a2 ListLabel 3122/q2 ListLabel 3112/2 ListLabel 3102/2 ListLabel 3092/2 ListLabel 3082/2 ListLabel 3072/2 ListLabel 3062/2 ListLabel 3052/2 ListLabel 3042/2 ListLabel 3032/2 ListLabel 3022/2 ListLabel 3012/!2 ListLabel 3002/12 ListLabel 2996/A6 ListLabel 29852/Q2 ListLabel 2972/a2 ListLabel 2962/q2 ListLabel 2952/2 ListLabel 2942/2 ListLabel 2932/2 ListLabel 2922/2 ListLabel 2912/2 ListLabel 290>/> ListLabel 289 5B*ph2/2 ListLabel 2882/2 ListLabel 2872/2 ListLabel 2862/2 ListLabel 2852/!2 ListLabel 2842/12 ListLabel 2832/A2 ListLabel 2822/Q2 ListLabel 2816/a6 ListLabel 28052/q2 ListLabel 2792/2 ListLabel 2782/2 ListLabel 2772/2 ListLabel 2762/2 ListLabel 2752/2 ListLabel 2742/2 ListLabel 2732/2 ListLabel 2726/6 ListLabel 27156/ 6 ListLabel 270>*6/ 6 ListLabel 269>*6/! 6 ListLabel 268>*6/1 6 ListLabel 267>*6/A 6 ListLabel 266>*6/Q 6 ListLabel 265>*6/a 6 ListLabel 264>*6/q 6 ListLabel 263>*6/ 6 ListLabel 262>*2/ 2 ListLabel 2612/ 2 ListLabel 2602/ 2 ListLabel 2592/ 2 ListLabel 2582/ 2 ListLabel 2572/ 2 ListLabel 2562/ 2 ListLabel 2552/ 2 ListLabel 2546/ 6 ListLabel 25352/! 2 ListLabel 2522/1 2 ListLabel 2512/A 2 ListLabel 2502/Q 2 ListLabel 2492/a 2 ListLabel 2482/q 2 ListLabel 2472/ 2 ListLabel 2462/ 2 ListLabel 2452/ 2 ListLabel 2442/ 2 ListLabel 2432/ 2 ListLabel 2422/ 2 ListLabel 2412/ 2 ListLabel 2402/ 2 ListLabel 2392/ 2 ListLabel 2382/ 2 ListLabel 2372/! 2 ListLabel 2366/1 6 ListLabel 23552/A 2 ListLabel 2342/Q 2 ListLabel 2332/a 2 ListLabel 2322/q 2 ListLabel 2312/ 2 ListLabel 2306/ 6 ListLabel 22956/ 6 ListLabel 22852/ 2 ListLabel 2276/ 6 ListLabel 22652/ 2 ListLabel 2252/ 2 ListLabel 2242/ 2 ListLabel 2232/ 2 ListLabel 2222/ 2 ListLabel 2212/! 2 ListLabel 2202/1 2 ListLabel 2192/A 2 ListLabel 2188/Q 8 ListLabel 2175B*6/a 6 ListLabel 216>*6/q 6 ListLabel 215>*6/ 6 ListLabel 214>*6/ 6 ListLabel 213>*6/ 6 ListLabel 212>*6/ 6 ListLabel 211>*6/ 6 ListLabel 210>*6/ 6 ListLabel 209>*6/ 6 ListLabel 208>*6/ 6 ListLabel 207>*6/ 6 ListLabel 206>*6/ 6 ListLabel 205>*6/! 6 ListLabel 204>*6/1 6 ListLabel 203>*6/A 6 ListLabel 202>*6/Q 6 ListLabel 201>*6/a 6 ListLabel 200>*6/q 6 ListLabel 199>*2/ 2 ListLabel 1982/ 2 ListLabel 1972/ 2 ListLabel 1962/ 2 ListLabel 1952/ 2 ListLabel 1942/ 2 ListLabel 1932/ 2 ListLabel 1922/ 2 ListLabel 1916/6 ListLabel 19056/6 ListLabel 189>*6/!6 ListLabel 188>*6/16 ListLabel 187>*6/A6 ListLabel 186>*6/Q6 ListLabel 185>*6/a6 ListLabel 184>*6/q6 ListLabel 183>*6/6 ListLabel 182>*6/6 ListLabel 181>*6/6 ListLabel 180>*6/6 ListLabel 179>*6/6 ListLabel 178>*6/6 ListLabel 177>*6/6 ListLabel 176>*6/6 ListLabel 175>*6/6 ListLabel 174>*6/6 ListLabel 173>*6/!6 ListLabel 172>*2/12 ListLabel 1712/A2 ListLabel 1702/Q2 ListLabel 1692/a2 ListLabel 1682/q2 ListLabel 1672/2 ListLabel 1662/2 ListLabel 1652/2 ListLabel 164F/F ListLabel 1635OJPJQJ^J2/2 ListLabel 1622/2 ListLabel 1612/2 ListLabel 1602/2 ListLabel 1592/2 ListLabel 1582/2 ListLabel 1572/!2 ListLabel 1562/12 ListLabel 1556/A6 ListLabel 15452/Q2 ListLabel 1532/a2 ListLabel 1522/q2 ListLabel 1512/2 ListLabel 1502/2 ListLabel 1496/6 ListLabel 14856/6 ListLabel 14752/2 ListLabel 1466/6 ListLabel 14556/6 ListLabel 144>*6/6 ListLabel 143>*6/6 ListLabel 142>*6/6 ListLabel 141>*6/!6 ListLabel 140>*6/16 ListLabel 139>*6/A6 ListLabel 138>*6/Q6 ListLabel 137>*6/a6 ListLabel 136>*2/q2 ListLabel 1352/2 ListLabel 1342/2 ListLabel 1332/2 ListLabel 1322/2 ListLabel 1312/2 ListLabel 1302/2 ListLabel 1292/2 ListLabel 128P/P ListLabel 12756CJOJPJQJ^JaJ6/6 ListLabel 126>*6/6 ListLabel 125>*6/!6 ListLabel 124>*6/16 ListLabel 123>*6/A6 ListLabel 122>*6/Q6 ListLabel 121>*6/a6 ListLabel 120>*6/q6 ListLabel 119>*6/6 ListLabel 118>*2/2 ListLabel 1172/2 ListLabel 1162/2 ListLabel 1152/2 ListLabel 1142/2 ListLabel 1136/6 ListLabel 11252/2 ListLabel 1112/2 ListLabel 110F/F ListLabel 1095OJPJQJ^J2/!2 ListLabel 1082/12 ListLabel 1072/A2 ListLabel 1062/Q2 ListLabel 1052/a2 ListLabel 1042/q2 ListLabel 1032/2 ListLabel 1022/2 ListLabel 101F/F ListLabel 1005OJPJQJ^J0/0 ListLabel 990/0 ListLabel 980/0 ListLabel 970/0 ListLabel 960/0 ListLabel 950/0 ListLabel 940/0 ListLabel 930/!0 ListLabel 924/14 ListLabel 9154/A4 ListLabel 90>*4/Q4 ListLabel 89>*4/a4 ListLabel 88>*4/q4 ListLabel 87>*4/4 ListLabel 86>*4/4 ListLabel 85>*4/4 ListLabel 84>*4/4 ListLabel 83>*4/4 ListLabel 82>*0/0 ListLabel 810/0 ListLabel 800/0 ListLabel 790/0 ListLabel 780/0 ListLabel 770/!0 ListLabel 76@/1@ ListLabel 75OJPJQJ^J0/A0 ListLabel 74</Q< ListLabel 73 5B*ph0/a0 ListLabel 720/q0 ListLabel 710/0 ListLabel 700/0 ListLabel 690/0 ListLabel 680/0 ListLabel 670/0 ListLabel 660/0 ListLabel 65D/D ListLabel 645OJPJQJ^J0/0 ListLabel 630/0 ListLabel 620/0 ListLabel 610/!0 ListLabel 600/10 ListLabel 590/A0 ListLabel 580/Q0 ListLabel 570/a0 ListLabel 564/q4 ListLabel 5550/0 ListLabel 540/0 ListLabel 530/0 ListLabel 520/0 ListLabel 510/0 ListLabel 500/0 ListLabel 490/0 ListLabel 480/0 ListLabel 474/4 ListLabel 4650/0 ListLabel 450/!0 ListLabel 440/10 ListLabel 430/A0 ListLabel 420/Q0 ListLabel 410/a0 ListLabel 400/q0 ListLabel 390/0 ListLabel 384/4 ListLabel 3750/0 ListLabel 360/0 ListLabel 350/0 ListLabel 34@/@ ListLabel 33OJPJQJ^J0/0 ListLabel 320/0 ListLabel 310/0 ListLabel 304/4 ListLabel 295L/!L ListLabel 285B*OJPJQJ^Jph0/10 ListLabel 270/A0 ListLabel 260/Q0 ListLabel 250/a0 ListLabel 240/q0 ListLabel 230/0 ListLabel 220/0 ListLabel 210/0 ListLabel 204/4 ListLabel 1954/4 ListLabel 18>*4/4 ListLabel 17>*4/4 ListLabel 16>*4/4 ListLabel 15>*4/4 ListLabel 14>*4/4 ListLabel 13>*4/!4 ListLabel 12>*4/14 ListLabel 11>*</A< ListLabel 10 >*B*ph./Q. ListLabel 9./a. ListLabel 8./q. ListLabel 7./. ListLabel 6./. ListLabel 52/2 ListLabel 45./. ListLabel 3>/> ListLabel 2OJPJQJ^J2/2 ListLabel 152/2 markedcontentL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJR/R Font Style61!B*CJOJPJQJ^JaJphV/V Unresolved MentionB*fHph`^\q R/!R Tekst podstawowy ZnakOJPJQJ^J>/1> Akapit z list Znak/A Stopka + PogrubienieP567:;>*@B*CJOJPJQJRHdS*\]^J_HaJmHphsH./Q. Stopka Znak2/a2 NagBwek ZnakD/qD Default Paragraph FontRR NagBwek2 x$OJQJCJPJ ^J aJJBJ Tekst podstawowyd*/* Lista^J H"H Legenda xx $CJ6^J aJ]<< Indeks $mHsH^J _HRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ ^J aJJJ Legenda1 xx $CJ6^J aJ]xOx Tekst tre[ci-d^]`\-DM OJQJCJPJ^JaJnOn Kolorowa lista  akcent 11d^]`m$VV pkt"d$a$^S]`<<OJQJPJ^JaJ^/"^ Style15d*$1$9D$CJPJ ^J _H9aJmHnHsHtHN2N Balloon TextdOJQJCJ^JaJV/BV Text bodydx*$1$9D_H9mHnHsHtHPRP List Paragraph^]`m$^/b^ Standard *$1$9D(CJKHPJ ^J _H9aJmHnHsHtHPrP  @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 7$h ,p! < ! 8@0(  B S  page3R_mcid2&4HKx{-/-/345-/34ss~F$]*J=0?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXZ[\]^_`cRoot Entry F@6Ute1Table#{WordDocument.$SummaryInformation(QDocumentSummaryInformation8YCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q