ࡱ> 9<678Qbjbj4"eesbbξξξ8"ξ>>>(fffAAA$#&`EAAAAAff_AjffA  JfC`"u0b&&JJ&d|AAAO`AAAAAAA&AAAAAAAAAb :ZaBcznik nr 5 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. dostawa butw sBu|bowych, o[wiadczam co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamwienia. INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW (je|eli dotyczy): O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamwienia polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ., "$*,.l H j D F v z  . 2 ϿﻫyyiiyXG!hCJPJ\_H9aJnH9tH9!hBfCJPJ\_H9aJnH9tH9hr}CJPJ_H9aJnH9tH9!hG>*CJPJ_H9aJnH9tH9!hG6CJPJ_H9aJnH9tH9hZCJPJ_H9aJnH9tH9hGCJPJ_H9aJnH9tH9hGh$7CB*CJOJQJaJphhaB*CJOJQJaJphh?B*CJOJQJaJphhGB*CJOJQJaJph,.D J l   | f $dh1$`a$gdZ$dhx1$a$gdG $dh1$a$gdG$dhx1$a$gdG1$gdG A1$]Agd'g, A1$]AgdG Bd1$]BgdG d1$gdGgdG$ dgdG2 J n 6T,>  ࠞࠍzjWOKOKOKOKh:jh:U$h'g,h5CJPJ_H9aJnH9tH9h@[CJPJ_H9aJnH9tH9$h'g,hQ1CJPJ_H9aJnH9tH9!hG6CJPJ_H9aJnH9tH9Uh-&CJPJ_H9aJnH9tH9hKCJPJ_H9aJnH9tH9hQ1CJPJ_H9aJnH9tH9h""CJPJ_H9aJnH9tH9hGCJPJ_H9aJnH9tH9hCJPJ_H9aJnH9tH9f <@  >$a$ $dh1$a$gd'g,$dh-D1$M a$gd@[$ dh1$^ `a$gdG $dh1$a$gdG$dh-D1$M a$gdGw nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     WL.2370.9.2024 ____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES \*Arabic 1 02:<>|$h'g,h5CJPJ_H9aJnH9tH9h:h@[CJaJmHnHuhJ`CJaJjhJ`CJUaJhJ`CJOJQJaJhJ`hJ`6CJOJQJ]aJhKs6CJOJQJ]aJhzi[6CJOJQJ]aJhZ6CJOJQJ]aJ $dh1$a$gd'g,$a$21h:p5. 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* WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111,/1 , WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111./A . WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111110/Q 0 WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111112/a 2 WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111114/q 4 WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111116/ 6 WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111118/ 8 WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111:/ : WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111</ < WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111>/ > WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111@/ @ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111B/ B WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111D/ D WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111F/ F WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111H/ H WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111J/! J WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111L/1 L WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111N/A N WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111P/Q P WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111R/a R WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111T/q T WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111V/ V WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111X/ X WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111Z/ Z WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111\/ \ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111^/ ^ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111`/ ` WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111b/ b WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111d/ d WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111f/ f WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111h/ h WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111j/! j WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111l/1 l WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111n/A n WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111p/Q p WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111r/a r WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111t/q t WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111v/ v WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111x/ x WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111z/ z WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111|/ | WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111~/ ~ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/!  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/1  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/A  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/Q  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/a  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/q  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/!  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/1  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/A  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/Q  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/a  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/q  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/  WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/! WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111114/14 WW8Num5z0 B*ph/A WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/Q WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/a WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/q WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/! WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/1 WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/A WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/Q WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/a WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/q WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111L/L Domy[lna czcionka akapitu2/ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/ WW-Absatz-Standardschriftart11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111/! 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