ࡱ> VXU&bjbj..}} &&j3j3j3j3j3~3~3~3833,~3B33333444 B B B B B B B5EGL B9j344444 Bj3j333EB#6#6#64j33j33 B#64 B#6#6@A3 D ~35PA.A[B0B~AX#H5L#H A#Hj3A #6444 B B#6444B4444#H444444444& 02:ZaBcznik nr 2 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1ustawy, o braku podstaw do wykluczenia oraz o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym wtrybie przetargu nieograniczonego na wykonanie robt budowlanych w ramach zadania pn.:  Modernizacja drogi powiatowej nr 1108K poprzez utwardzenie pobocza w rejonie szpitala chorb pBuc w Jaroszowcu O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp, O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4, art. 109 ust.1 pkt 5, 109 ust.1 pkt 7, 109 ust.1 pkt 8, 109 ust.1 pkt 10 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 lub art. 109 ust. 1 pkt. 4, art. 109 ust.1 pkt 5, 109 ust.1 pkt 7, 109 ust.1 pkt 8, 109 ust.1 pkt 10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: (je|eli dotyczy poda peBn nazw/firm oraz adres ; je|eli nie dotyczy pozostawi puste lub wpisa  nie dotyczy ) nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e speBniam/my warunki udziaBu w po*,XZT V X x z | r.024p~޾޾숾쾆vvhs"8@CJOJQJ^JaJU!h*{N6@CJOJQJ^JaJ%h*{N5CJOJQJ^JaJnHtH"h*{NCJOJQJ^JaJnHtHh*{N@CJOJQJ^JaJh*{N@(CJOJQJ^JaJh*{NCJOJQJ^JaJh*{Nh*{N5CJOJQJ^JaJ-,ZV X z | ~ ~q_ ~d <$7$G$If d @$7$IfUkd$$If0L#44 Fap d <$7$G$If d <$7$Ifd d @ gT / $d <7$^ & F / $d <7$^` & Fd <7$^` d 5$7$9Dd @Ukd|$$If0L#44 Fap04j J#n#p### p#d $5$7$9DG$If p#d $5$7$9DIf & F d 7$^`gds"8d 7$^` !d 7$^ $d 7$` & Fd 7$^` stpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Rozdz. VIII. Pkt. 4 SWZ, tj.: dysponowania co najmniej jedn osob na stanowisku Kierownika Budowy, posiadajc uprawnienia budowlane dla kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci drogowej lub odpowiadajce im uprawnienia budowlane wydane na podstawie wcze[niej obowizujcych przepisw. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Informacja dotyczca bezpBatnych, oglnodostpnych baz danych za pomoc, ktrych Zamawiajcy mo|e uzyska wymagane podmiotowe [rodki dowodowe& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .(je|eli Wykonawca je wskazuje musi poda dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw) Miejscowo[, datapiecz i podpis osb upowa|nionych do reprezentowania WykonawcyW przypadku wsplnego ubiegania si o zamwienie przez wykonawcw o[wiadczenia skBada ka|dy z wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwi     Uwaga: Dokument nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym h j J#l#n#####$ % %%%%%%% %$% & &&&}uuuudd h*{N5CJOJQJ\^JaJjh*{NUh*{NCJOJPJQJ^JaJh*{NCJOJQJ^JaJh*{N6CJOJQJ^JaJ,hs"8hs"8CJOJPJQJ^JaJnH tH &hs"8CJOJPJQJ^JaJnH tH &h*{NCJOJPJQJ^JaJnH tH h*{N$hs"8hs"8@CJOJQJ^JaJ## %%%%%%%"%$% &&&&&d Xkkd$$IfF &j$ D    44 lap&&&d X,1h. A!n"n#n$n% z$$If!vh55#v#v:V ,554 Fpz$$If!vh55#v#v:V ,554 Fp$$If!vh55 5D#v#v #vD:V 55 5D/ / ap^ 666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtH  NagBwek 1h@& & F & F$dN%dO&dP'dQ-DM OJQJCJmHsH5^JaJ  NagBwek 2h$a$<$d#N#%d$O$&d#P#'d$Q$$-DM (OJQJCJmHsH65^JaJ]\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy ./. WW8Num1z0o(*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8./. WW8Num2z0o(*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z0*/!* WW8Num3z1*/1* WW8Num3z2*/A* WW8Num3z3*/Q* WW8Num3z4*/a* WW8Num3z5*/q* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8./. WW8Num4z0o(*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/!* WW8Num4z8./1. WW8Num5z0o(*/A* WW8Num5z2*/Q* WW8Num5z3*/a* WW8Num5z4*/q* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z84/4 WW8Num6z0 5PJo(0/0 WW8Num6z15o(./. WW8Num6z2o(*/* WW8Num7z0*/* WW8Num7z1*/* WW8Num7z2*/* WW8Num7z3*/!* WW8Num7z4*/1* WW8Num7z5*/A* WW8Num7z6*/Q* WW8Num7z7*/a* WW8Num7z8Z/qZ WW8Num8z0056B*CJOJQJ\]^JaJo(phtH */* WW8Num8z1*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z3*/* WW8Num8z4*/* WW8Num8z5*/* WW8Num8z6*/* WW8Num8z7*/* WW8Num8z8*/* WW8Num9z0*/* WW8Num9z1*/!* WW8Num9z2*/1* WW8Num9z3*/A* WW8Num9z4*/Q* WW8Num9z5*/a* WW8Num9z6*/q* WW8Num9z7*/* WW8Num9z80/0 WW8Num10z0o(,/, WW8Num10z2,/, WW8Num10z3,/, WW8Num10z4,/, WW8Num10z5,/, WW8Num10z6,/, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8,/, WW8Num11z0,/!, WW8Num11z1,/1, WW8Num11z2,/A, WW8Num11z3,/Q, WW8Num11z4,/a, WW8Num11z5,/q, WW8Num11z6,/, WW8Num11z7,/, WW8Num11z80/0 WW8Num12z0o(,/, WW8Num12z1,/, WW8Num12z2,/, WW8Num12z3,/, WW8Num12z4,/, WW8Num12z5,/, WW8Num12z6,/, WW8Num12z7,/!, WW8Num12z8@/1@ WW8Num13z0OJPJQJ^Jo(</A< WW8Num13z1OJQJ^Jo(</Q< WW8Num13z2OJQJ^Jo(</a< WW8Num13z3OJQJ^Jo(0/q0 WW8Num14z0o(,/, WW8Num14z1,/, WW8Num14z2,/, WW8Num14z3,/, WW8Num14z4,/, WW8Num14z5,/, WW8Num14z6,/, WW8Num14z7,/, WW8Num14z86/6 WW8Num15z0 56o(H/H WW8Num15z1@CJOJQJ^JaJo(,/!, WW8Num15z2,/1, WW8Num15z3,/A, WW8Num15z4,/Q, WW8Num15z5,/a, WW8Num15z6,/q, WW8Num15z7,/, WW8Num15z80/0 WW8Num16z0o(,/, WW8Num16z1,/, WW8Num16z2,/, WW8Num16z3,/, WW8Num16z4,/, WW8Num16z5,/, WW8Num16z6,/ , WW8Num16z7,/ , WW8Num16z80/! 0 WW8Num17z0o(F/1 F WW8Num17z156CJOJQJ^Jo(D/A D WW8Num17z4B*OJQJ^Jo(phL/Q L Domy[lna czcionka akapitu1^/a ^ NagBwek 1 Znak(5CJOJPJQJ^JfHq l/q l NagBwek 2 Znak556CJOJPJQJ\]^JaJfHq J/ J NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJF/ F Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJP/ P Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJV/ V Bez odstpw ZnakCJOJPJQJ^J_HaJR R NagBwek1 x$OJQJCJPJ ^JaJJB J Tekst podstawowyd*/ * Lista^JH" H Legenda xx $CJ6^JaJ]0 0 Indeks $^JX` X  Akapit z list^]`m$mHsHT`" T  Bez odstpw*$CJ_HaJmHnHsHtHH2 H GBwka i stopka % $4B 4 NagBwekmHsH0 @R 0 StopkamHsHNb N Tekst dymkaOJQJCJmHsH^JaJZ/r Z Default*$7$)B*CJPJ_HaJmHnHphsHtHB B Zawarto[ tabeli1$ $J J NagBwek tabeli $a$ $5\N/ N s"8 Akapit z list ZnakCJaJnHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] . &  #&& 8@0(  B S  ?HKfi!$25@CX 8?GOPP4 Df&&Drv ^`65o(.^`^`^`^`^`^`^`^`4h^h`B*phOJQJCJ65nH tH ^JaJ]\o()^`)8^8`)^`()^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `. ^`65o(.H^H`OJQJCJ@^JaJo()pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`56.H^H`)pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.r@ Df&WW8Num8WW8Num15,kUs"8*{N @4  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7. [ @Verdana?= .Cx Courier New;WingdingsG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiA$BCambria Math"Ahzt'QGSg  !0 3qPs"8! xx Brygida StopaZD14      Oh+'0p   , 8 DPX`hBrygida StopaNormalZD142Microsoft Office Word@ @w@FMj@l ՜.+,0 hp|     Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry F`Q YData 1Table CHWordDocument..SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q