ࡱ> HJGM&bjbj!!@2KGiKGiNY)Y)Y)Y)Y)m)m)m)8)D)$m)b4L * *(5*5*5*+++3333333$6d9\39Y)+++++3Y)Y)5*5*4h.h.h.+vY)5*Y)5*3h.+3h.h.025*08+.13240b419+90229Y)%2++h.+++++33r,+++b4++++9+++++++++c (:ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U z 2022 r. poz. 1710), dalej jako: ustawa Pzp, DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym pn.: Dostawa mebli i wyposa|enia wraz z transportem, rozBadunkiem i monta|em Wykonawcy dla  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. prowadzonego przez  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu - nr sprawy 41/MEB/DCZP/2023/P, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu/kryteria selekcji okre[lone przez Zamawiajcego w pkt. 8 SWZ. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW*: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w pkt. 8 SWZ polegam na zasobach.Df@ l n p B D t x z {{h{XXI:I:I:I:hvThr0JFOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^JhvThjv0JF>*OJQJ^J$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JE>*OJQJ^J$hvTh10JDCJOJQJ^JaJ hvTh1CJOJQJ^JaJhvTh10JFOJQJ^J/hvTh15B*CJOJQJ\^JaJph/hvThvT5B*CJOJQJ\^JaJph.Df@ l n p  F 5d1$`gdX\:$d1$`a$gd" $1$a$gdr0$1$]a$gdE 0$d1$]a$ 1$d1$a$ 0pd1$]pgd11$gd1S$a$gd1    B D F * l t v x  񺩚|hVhD#h;Th]h 5CJOJQJ^JaJ#h]h h]h 5CJOJQJ^JaJ&h]h h]h 5CJOJQJ\^JaJh(hr0JEOJQJ^Jh(h(0JEOJQJ^Jh(h4m$0JEOJQJ^J hvThjvCJOJQJ^JaJhvThjv0JF>*OJQJ^JhM0JFOJQJ^Jhe~0JFOJQJ^JhvThr0JFOJQJ^JhvThjv0JFOJQJ^J *,HZ\@ 0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\ 1d1$gdX\ $1$a$gdX\$a$gdvTa$a$gdEa$a$gd]h  dhjpr̽}o^N<-h(hjv0JEOJQJ^J#hEhjv>*CJOJQJ^JaJhEhjv0JF>*OJQJ^J h(hM(CJOJQJ^JaJhjvCJOJQJ^JaJh(h4m$0JEOJQJ\^Jh(h4m$0JFOJQJ^Jh]h 5>*CJOJQJaJ"hIhE5>*CJOJQJaJh8Y5>*CJOJQJaJh(h4m$0JEOJQJ^J#h.h.5CJOJQJ^JaJ#hEhE5CJOJQJ^JaJr*,HZ\ĵĂoo`OOo@hvTh4m$0JFOJQJ^J hvTh4m$CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJ h(hjvCJOJQJ^JaJ%h.hjv0JEB*OJQJ^Jphh$'MhvT0JEOJQJ^Jh$'Mhjv0JEOJQJ^JhEhjv0JEOJQJ^Jh(h" 0JEOJQJ^Jh(hjv0JEOJQJ^Jh(hr0JEOJQJ^J\ @ ,!.!!!!ྫn]]]J]]$hvThjv0JDCJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJ hvTh4m$CJOJQJ^JaJUhM S0JEOJQJ^Jh$'Mhjv0JEOJQJ^Jh$'MhvT0JEOJQJ^J%hvThvT0JEB*OJQJ^Jph%hvThjv0JEB*OJQJ^JphhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^JhEhjv0JF>*OJQJ^J nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie: (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & .. (podpis) *WypeBni tylko w przypadku, gdy wykonawca, w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu polega na zasobach innych podmiotw. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & . (podpis)     Nr sprawy: 41/MEB/DCZP/2023/P Strona PAGE1 z NUMPAGES2 @ ,!.!!!!!!"("B#D#F##f%h% $1$a$gdX\ 1d1$gdX\0$ d1$^ a$gd4m$0$d1$^a$gd4m$0$ d1$a$gd4m$ 0$d1$a$gdX\1$ {"d1$a$gdX\ 1$d1$a$gdX\!!!!""("L"`"B#D#F###$f%h%j%%%%%%%%%}n]J$hvTh6 0JDCJOJQJ^JaJ hvTh6 CJOJQJ^JaJhvThjv0JFOJQJ^JhEhjv0JF>*OJQJ^J hvTh" CJOJQJ^JaJ hvThjvCJOJQJ^JaJhvTh" 0JEOJQJ^JhvThjv0JEOJQJ^J hvTh4m$CJOJQJ^JaJhvTh4m$0JEOJQJ^J$hvTh4m$0JDCJOJQJ^JaJh%j%%%%%%&&& &&&L&N&P&&&&&&V$a$gd6 V$a$Tgd6 0$d1$^a$gd6 0$ d1$a$gdvT 0$d1$a$gdX\%%%%&&&&& & &&&&&*&,&2&D&F&J&L&N&P&^&`&h&j&l&n&t&v&&&&&ƷƥƓsis\ssis\sh]h 5CJmHnHuhvThvT5CJjhvThvT5CJUhvThvTCJhwh6 "hIh6 5CJOJQJ\aJ"hIhI5>*CJOJQJaJh]h 5>*CJOJQJaJ"hIh.5>*CJOJQJaJh8Y5>*CJOJQJaJh6 h6 OJQJ\hrjhrU"&&&&&&hvTh4m$0JEOJQJ^Jhrhw h6 h6 CJOJQJ^JaJhvT> 00P:pe. A!"t#n$S% <Dpcx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666626666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style244 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9** 0Style1066 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$6O6 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>OR> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`66 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$8O8 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJP/qP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJ/J 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@BD U6 0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T6 0 NagBwek Znak CJQJaJ@ @b@ W6 0Stopka V p# mHsHtH:/q: V6 0 Stopka Znak CJQJaJvPv Y6 Tekst podstawowy 2X$dx1$7$8$H$a$5CJ\aJmHsHtH\/\ X6 Tekst podstawowy 2 Znak5QJ\mHsHtHNN [r0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L Zr0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN' N r0OdwoBanie do komentarzaCJaJPP ^r0Tekst komentarza]CJaJmHsHtHF/F ]r0Tekst komentarza ZnakQJBjB `r0Temat komentarza_5\L/L _r0Temat komentarza Znak 5QJ\@B@@ bE0Tekst podstawowyaxN/!N aE0Tekst podstawowy Znak CJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] G2 ,,MMMP r\!%&&  @ h%& 38:>GIP!8@0(  B S  ?jm EH24Hs24x"$+36BCEH !"$$:<=JMNh6:;<2D`a",!$+36BCH NlPqn8,0UH B^t9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.@ OJQJo(.@c OJQJo(.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t92@OJQJ^Jo(- &)[Zr=8:6 wB ]h ~PwvT" yH!.#Y$4m$D&yf&M(-.!4#p<O>d>CEdE{G$'MO0,OQ5R|RM Sh*SX\d>afFp atjvU(y0}C ~e~(t&w/J8gOh r/Ij@hVs a d"'j:!Ue;E=O08YkY+IEX\aju g<1MIr@4G    Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG=  jMS Mincho-3 fg9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math#A ugug'##! xx3q $Pd"2!xxG&  Kamila Ziaja Iga Dbrowska0         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpKamila ZiajaNormalIga Dbrowska2Microsoft Office Word@F#@@.8@.8# ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F08K1Table9WordDocument@2SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q