ࡱ> ]_\_.0bjbjzXzX:62@\2@\ `````ttttD,tH2RHTHTHTHTHTHTH$KMxxH-`xH``H   :``RH RH  B0EURC4>HH0H DKN"KNHEE&KN`F8 xHxHHKNR &: ZaBcznik nr 5 do SIWZ .................................................... (piecz adresowa Wykonawcy) WYKAZ WYKONANYCH USAUG Wykaz winien potwierdza speBnienie warunku udziaBu w postpowaniu na  WYKONANIE PROJEKTU ZAGOSPODAROWANIA PODWRKA WRAZ Z KOSZTORYSEWM INWESTORSKIM, PRZEDMIAREM, STWIOR ORAZ WSZELKIMI NIEZBDNYMI USTALENIAMI W TYM ZAKRESIE dotyczcego zdolno[ci technicznej lub zawodowej, okre[lonego w pkt. VIII ust.7 pkt 1. SIWZ. Lp.Nazwa zadania, zakres usBug, Miejsce wykonaniaOkres realizacji (peBne daty od do)Warto[ wykonanych usBug brutto (w zB)Podmiot, na rzecz ktrego wykonano usBugi (nazwa i adres)1234561 UWAGA: Z informacji zamieszczonych w wykazie musi jednoznacznie wynika, |e Wykonawca speBnia warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w punkcie VIII ust.7 pkt 1. SWZ tj.wykonaB w okresie ostatnich 3 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, co najmniej dwie usBugi kominiarskie; Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce, czy ujte usBugi zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego usBugi zostaBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej p"$46 Ƹ|cJ>1h7s]5\_HmHsHh'8h 25\_H1h],htB*CJPJaJmHnHphsHtH1h'8h 2B*CJPJaJmHnHphsHtHh'8h 2CJaJmHsHh'8hjCJaJmHsHh'8h 2CJaJ$h],hCJPJ_HaJmHsHh'8h5CJ\aJhbJ5CJ\aJmHsHh'8h:5CJ\aJh],5CJ\aJ"h7s]h],5CJ\aJmHsH6  8 $$7$8$H$Ifa$gd~$$7$8$H$Ifa$gdv $dxa$gdRgd4  $xa$gd4 gd0$ L,,7$^,a$gd],$ L,,7$^,a$gd ` L,7$gd7s]   t , V x z ʻ}hUF3$hXhXB*CJaJph%hXhXB*CJaJmHphsHhsh9 B*CJaJph%hsh'8B*CJaJmHphsH)h?25B*PJ\mHnHphsHtHh9h95CJaJmHsHCh9h95;B*CJOJPJQJ^JaJmHnHphsHtHh"h85CJaJhgh'8CJaJmHsHhgh9 CJaJhgh'8CJaJh'8hj5\_HmHsHh'8h 25\_HmHsH z  8 ^ v x ɷxmx^xN>h~ghQyCJ\aJmHsHh4 h8CJ\aJmHsHh85CJ\aJmHsHh4 hQyCJaJ"h4 h85CJ\aJmHsHh~g5CJ\aJmHsHh5CJ\aJmHsHhQy5CJ\aJmHsH"h4 hQy5CJ\aJmHsHh4 hQy5CJ\aJ1hgh9 B*CJPJaJmHnH phsHtH hsh9 B*CJaJph8 x         " $7$8$H$Ifgd6\$7$8$H$If^gdP$$7$8$H$Ifa$gd6\Ff$$7$8$H$Ifa$gd'8Ffj$$7$8$H$Ifa$gdv$$7$8$H$Ifa$gd8             ( * 8 ɷɥɓɷɓɷucUGh'8h 25CJ\aJh'8h*f5CJ\aJ"h9h95CJ\aJmHsHh'8hQyCJ\aJmHsHh'8h~g5CJ\aJ"h4 h~g5CJ\aJmHsH"h~gh~g5CJ\aJmHsH"hPh~g5CJ\aJmHsHhP5CJ\aJmHsHh'8hQy5CJ\aJh4 hQyCJaJh l5CJ\aJmHsH" $ & $7$8$H$Ifgd6\& ( kd$$IfFUֈ}'[0 9>  t0 9644 lalp<yt&~( * 8 (((*/*0,0.0~ Jgd JgdaK $1$a$gdaK$a$gdaK$a$$ & F d*$1$7$8$H$^`a$gd'8$ & F d*$1$7$8$H$^`a$gd&~d7$8$H$gdj 7$8$H$gd*f 8 >LNnprtxοwhUI9*h&~h B*CJaJphh&~B*CJaJmHphsHh&~B*CJaJph%h&~h B*CJaJmHphsHh&~h~gB*CJaJphhXh9B*CJaJph%hXhbpB*CJaJmHphsH%hXhXB*CJaJmHphsH%hXh~gB*CJaJmHphsHhXh 2B*CJaJphh&~h 2B*CJaJph%h&~h~gB*CJaJmHphsHh'8h 2B*CJaJphFNXf(((((((((()ѾsbQF? h'8h 2h'8hmHsH h'8h&&CJ_HaJmHsH h'8hCJ_HaJmHsHh'8h'8B*CJaJphh lCJaJmHsHUhBCJaJhBCJaJmHsHh'8h'8CJaJmHsHh'8h'8CJaJ%h'8h'8B*CJaJmHphsHh'8h*fB*CJaJphh&~h B*CJaJphh?2B*CJaJmHphsHrzyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy .......................... dnia .......................... ................................................................................... (miejscowo[) (uzupeBniony dokument nale|y podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym, lub podpisem osobistym) ))))B*******++++6,--X//*0,0ŹԪv`v`vG8h'8haKCJaJmHsH1haKhaKB*CJPJaJmHnHphsHtH+haKB*CJPJaJmHnHphsHtH1haKhaKB*CJPJaJmHnHphsHtHh'8hCJaJmHsHhaKCJaJmHsHh'8h 2CJaJmHsHh'8CJaJmHsHh'8h `CJaJmHsHh'8h 2CJaJ h'8hILh'8mHsH h'8h 2h'8h 2mHsH,0.0h'8h CJaJmHsH81h0:pt;0A .!n"n#$% h$$IfF!vh#v#v#v#v#v> #v:V F  t<0 96,55555> 5/ alp<yt&~!kd$$IfFֈ}'[0 9>   t<0 9644 lalp<yt&~h$$IfF!vh#v#v#v#v#v> #v:V F  t<0 96,55555> 5/ alp<yt&~!kd$$IfFֈ}'[0 9>   t<0 9644 lalp<yt&~ $$IfF!vh#v#v#v#v#v> #v:V FU t0 96,55555> 5alp<yt&~)s666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHX`X Normalny*$1$%B*CJPJ_HaJmHphsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartF/F Znaki przypisw dolnychJ/J Znaki przypisw koDcowychR2R NagBwek1 x$CJOJPJQJ^JaJDB2D Tekst podstawowy x*/1B* Lista^JHRH Podpis1 xx $6CJ]^JaJ0b0 Indeks $^JP2P NagBwek x$CJOJPJQJ^JaJ@1@ Zawarto[ tabeli $PP NagBwek tabeli $ $a$ 65]\4>4 TytuB$a$CJ5@J2@ PodtytuB$a$6CJ]aJV2V WW-NagBwek x$CJOJPJQJ^JaJ00 Normal_HtHFF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJbb  Akapit z list*$1$^m$CJPJaJmHsHtHN' N OdwoBanie do komentarzaCJaJVV %Tekst komentarza!B*CJaJmHphsHJ/!J Tekst komentarza ZnakPJtHBB ? NagBwek 11#7$ mHsHtHTjT &4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6 z 8 ),0.0 8 " & ( .0 8@0(  B S  ?  o~ n g'7::Q   }tðmStJMY 2stJCt$`146.LG7؅6oDlF6G G`GHB6lPLg+Wޒs7`[xBh^`5o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`5\o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^ `OJQJo(hH-hP ^P `OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh`^``OJQJo(hHh0^0`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJQJo(hH^`6CJOJQJ^JaJo(.80^8`0o(..80^8`06o(...^`o(.... `^``o( ..... `^``o( ...... p^p`o(.......  ^ `o(........  ^ `o(.........h^`OJQJo(hH-h ^ `OJQJ^Jo(hHohl ^l `OJQJo(hHh<^<`OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh|^|`OJQJ^Jo(hHohL^L`OJQJo(hHh ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h  ^ `o(hH)a ^a `OJQJ^Jo(hHo1^1`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHq^q`OJQJo(hHA^A`OJQJ^Jo(hHo!^!`OJQJo(hHh^`56CJOJQJo(hH)h  ^ `hH.h P L^P `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h `^``hH.h 0L^0`LhH.h ^ `7B*o(phhH)a ^a `OJQJ^Jo(hHo1^1`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHq^q`OJQJo(hHA^A`OJQJ^Jo(hHo!^!`OJQJo(hHGHMY 6GlPg+WFoD146 }ts7`Ct$GLG7mSsWW8Num27~0$H$H Z 4=Xe;DD e8<_` 9 P4 bJ{Xf "p`"H#&&w'k+,],?2r5'8(89;r;<<</=o=?z?3@BoC0IaIaK cKqLMAN~NPQe8U`X6YgoY}Z7s] `?g h3h?l=mZ5owq:]$W *f8 lR&~0M:B_<2gRns4'qW bpY:6j9Xtn{ GO9RVu-)b9'Qy 26\d$  @(  (Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria MathBnhLGɂg$JJnx4   3qHP $PQ2!xx ZaBcznik nr 5 do SIWZUMU Ola PodsiadByH          Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik nr 5 do SIWZUMU Normal.dotmOla Podsiady36Microsoft Office Word@]e@#y@::v\@QJ՜.+,0 hp  Acer  Zacznik nr 5 do SIWZ Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^Root Entry F`R`Data 1Table$NWordDocument:6SummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q