ࡱ> VXU ;bjbjAFggW,W,,,,,,,8,,-4,y:PS-S-S-S-S-7/0g/{/ 9999999$=@z9u,///"//9W,W,S-S-3:000/W,S-W,8S-90/900r.8,&9S-PSV-08*9I:0y:82@-0d@&9&9&@,L980///990d///y:////@/////////c +:O[wiadczenie wykonawcy  dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania i speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu Wykonawca: Nazwa:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Siedziba: KRS/CEIDG: REGON: NIP: Reprezentowany przez: (imi, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego ozn. nr sprawy: FDZP.226.09.2021, ktrego przedmiotem zamwienia jest dostawa artykuBw spo|ywczych, o[wiadczam co nastpuje: O[wiadczenie wykonawcy SkBadane na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r.  Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 roku, poz. 2019 ze zm.) DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Informacja dotyczca Wykonawcy: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 pkt. 1-6 ustawy  Prawo zamwieD publicznych. & & & & & dnia & & & & 2021 r. & & & & & & & & & & & & & & & Podpis O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. & & & .. ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & dnia r. Podpis O[wiadczenie dotyczce podwykonawcy niebdcego podmiotem, na ktrego zasoby powoBuje si Wykonawca: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie & & & & & & & & & & & .  Prawo zamwieD publicznych & & & & & & dnia & & & & & & r. & & & & & & & & & & & & & & Podpis O[wiadczenie wykonawcy DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTEPOWANIU ,   > ?    C D l p r t v x & (  "$Z\ѿѰѢѢћ{{{h0 5CJOJQJ^JaJ h0 5>*CJOJQJ^JaJ h~ h~ h^CJOJQJ^JaJh0 6CJOJQJ^JaJ"h0 CJOJQJ^JaJmHsHh0 CJOJQJ^JaJh0 CJOJQJ^JaJh0 CJaJ h^h0 h0 0  ?  D r t v x $\FH$a$$dha$gd~ $dha$$d,a$$a$gd^\xDFHxxDx<BC<gmnop v8z~ nprtHJ ѱѱ h0 56CJOJQJ^JaJh0 6CJOJQJ^JaJh0 CJOJQJ^JaJ h0 5>*CJOJQJ^JaJh0 5CJOJQJ^JaJFHCnoppr $hdh^ha$$e^ea$$dhd^`a$ $ & Fdhda$$d,a$$dha$ $dhxa$rtJLNP~,,,,-....1 $dha$gd^ $e^ea$gd^$hdh^ha$gd^$a$gd^ $ & F*$a$gd^$dha$$dha$$e^ea$ $hdh^ha$ >JLNP|~*,**6+,,,,,,,6---.......6/0061111112B2D2263D3F3H3J3L34B4D4F4H4h^6CJOJQJ^JaJ h^56CJOJQJ^JaJ"h^CJOJQJ^JaJnHtHh^CJOJQJ^JaJU h0 5>*CJOJQJ^JaJh0 CJOJQJ^JaJh0 6CJOJQJ^JaJ8O[wiadczam, |e transport oferowanych artykuBw |ywno[ciowych odpowiada wymaganiom sanitarnym dotyczcym [rodkw transportu zgodnie z ustaw z dnia 25 sierpnia 2006 roku o bezpieczeDstwie |ywno[ci i |ywienia (Dz. U. z 2020 roku, poz. 2021) oraz Rozporzdzeniu WE Nr 852/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie higieny [rodkw spo|ywczych. & & & & & & & & & & & & & & Podpis O[wiadczam , |e oferowane artykuBy |ywno[ciowe speBniaj wymagania okre[lone w ustawie z dnia 25 sierpnia 2006 roku o bezpieczeDstwie |ywno[ci i |ywienia (Dz. U. z 2020 roku, poz. 2021), a ich produkcja jest zgodna z zasadami GMP (Dobra Praktyka produkcyjna), GHP (Dobra Praktyka Higieniczna) i system HACCP (System Zarzdzania BezpieczeDstwem Zdrowotnym {ywno[ci). & & & & & & & & & & & & & & Podpis O[wiadczam, i| do ka|dej dostawy oferowanych artkuBw |ywno[ciowych zostanie doBczony  Handlowy Dokument Identyfikacyjny . & & & & & & & & & & & & & & Podpis O[wiadczenie dotyczce podanych informacji: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & & Podpis     ZaBcznik nr 4 do SWZ oznaczenie sprawy FDZP.226.09.2021  1111D2F3H3J3L3D4F4H4J4L445555$hdh^ha$gd~ $d,a$gd~ $e^ea$ $ & F*$a$gd^ $dha$gd^ $e^ea$gd^$hdh^ha$gd^$a$gd^H4J4L4\4v444465555555566777778h8j869j9l9n9p9r9t9v9x9z9|9~99999::::ñàÑyyyyqh^CJaJh0 CJaJhPJjhPJUh0 h~ 6CJOJQJ^JaJ h~ 56CJOJQJ^JaJ"h~ CJOJQJ^JaJnHtHh~ CJOJQJ^JaJ h~ 5>*CJOJQJ^JaJh^CJOJQJ^JaJh^6CJOJQJ^JaJ,577j8l9p9r9v9x9|9~999:::::;;;; ;YYh]hX $e^ea$gdm $e^ea$gd~ $hdh^ha$gd~ $dha$gd~ :::::::::::::;;;;; ; ;h0 0JFCJOJQJ^JaJhPJjh0 Uh0 h^5CJaJh0 5CJaJh0 CJaJ ; ; $e^ea$gdm?0P0p1X. A!"#$%3 Dpex666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH@`@ Normalny*$_HmHsHtHRR  NagBwek 1@& & F & F$a$$CJ5dd  NagBwek 2.@& & F & Fd,$a$^h]`$CJ5R@R  NagBwek 3@& & F & F$a$$CJ5`@`  NagBwek 4"@& & F & Fd,$a$$OJQJ6^JRR  NagBwek 5@& & F & F$a$$CJ5pp  NagBwek 6.@& & F & Fd,$a$^L]`$OJQJCJ5^Jpp  NagBwek 7.@& & F & Fd,$a$^\]`$OJQJCJ5^J``  NagBwek 8(@& & F & F$a$^h]`$ CJ65` `  NagBwek 9 @& & F & F$a$$CJmHsHsH65JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy D/D WW8Num1z056CJOJQJ^JaJ*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8`/` WW8Num2z05567>*B*CJEHH*S*aJmHphsHwh6/6 WW8Num3z0 mHo(sH*/* WW8Num3z1:/: WW8Num3z2OJPJQJ^J*/* WW8Num3z3*/* WW8Num3z4*/* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/!* WW8Num4z0*/1* WW8Num4z1*/A* WW8Num4z2*/Q* WW8Num4z3*/a* WW8Num4z4*/q* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/!* WW8Num2z8./1. WW8Num5z0o(*/A* WW8Num5z1*/Q* WW8Num5z2*/a* WW8Num5z3*/q* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8>/> WW8Num6z0CJOJQJ^Jo(*/* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/!* WW8Num6z6*/1* WW8Num6z7*/A* WW8Num6z8LoQL Domy[lna czcionka akapitu10)@Ra0 Numer stronyJ/qJ Znaki przypisw dolnychH*8U 8 HiperBcze >*B*ph@/@ NagBwek 9 Znak 56CJJ/J Tekst podstawowy Znak5CJj/j Tekst podstawowy wcity ZnakB*CJOJQJ^JphD/D Znak Znak25CJ_HmHsHtHT/T Znak Znak)B*CJOJQJ^J_HmHphsHtHf/f !HTML - wstpnie sformatowany Znak OJQJ^JRR NagBwek1 Ox$OJQJCJPJ^JaJVBV Tekst podstawowyP$a$CJmHsHsH5*/* ListaQ^JH"H Podpis1 Rxx $CJ6^JaJ]020 IndeksS $^JLBL Tekst podstawowy 31T$a$CJ>R> Tekst komentarza1U|Cb| Tekst podstawowy wcityVdh$a$%B*mHphOJQJCJsHsH^JHrH Tekst przypisu dolnegoW8@8 NagBwek X p#4 @4 Stopka Y p#tt Tekst podstawowy wcity 21Zd,$a$^h]` OJQJ^J|| Tekst podstawowy wcity 31[d,$a$^L]`OJQJCJ5^Jtt Tre[ SIWZ podpunkt\d,$a$1$<B*phOJQJCJ^Jhh WW-Zawarto[ tabeli1]$a$1$*$x $ CJ5PJ TT WW-NagBwek tabeli1^$a$ 65]\FF Tekst dymka_OJQJCJ^JaJPP Tekst podstawowy 21`dxDD Akapit z lista^]`Z"Z Tre[ SIWZ numerowanyb h^h]`e2 HTML - wstpnie sformatowany7c 2( Px 4 #\'*.25@9 OJQJ^J:B: Zawarto[ ramkidPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] AF \ H4: ;!Hr15 ; ; "@ @ (    B#" ? 0(  6 3 (T_GoBack _Hlk72922358y A CFBE gj q v ]^: : / |}]^: : / |}%iHQnP^`POJQJCJ65^JaJ@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`9^`B*phS*7H*EHCJCJsHsH6>*wh5aJ. ^`sHsHo(.^`.pp^p`OJQJPJ^J.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`CJOJQJ^Jo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.%i e J^#[`WW8Num2WW8Num3%~,@1"DzD0 ~ E8PJs_mB-^@p: : / @ ,@*Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)TahomaABook Antiqua7.UniversY CG TimesTimes New Roman?= .Cx Courier NewG. P<*Microsoft YaHeiI Arial Unicode MSC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"Ahҕg GSg  $ $!0KQP E8! xx(g ZaBcznik Nr 2 do SIWZpersonelLenovo    Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik Nr 2 do SIWZ personelNormalLenovo6Microsoft Office Word@e@@n@&~R@5V ՜.+,0 hp|  $  Zacznik Nr 2 do SIWZ Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry FSVY1Table$AWordDocumentAFSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q