ࡱ> ruqgEbjbj8Vx jx j K> > 8(dlR<4=R?R?R?R?R?R?RUXV?R9?RxR =R =R 69o<C%:)RR0R:Y*Y8o<o<JY<p ?R?RRY> d :UWAGA O[wiadczenie nale|y zBo|y wraz z ofert. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia o[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBada oddzielnie ka|dy Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielnie zamwienia. O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 1320) - dalej jako: ustawa Pzp, aktualne na dzieD skBadania ofert na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOZCI POWIATU KOSZALICSKIEGO ozn. ZP.272.4.2024 prowadzonego przez Powiat KoszaliDski JAKO Wykonawca* Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielnie zamwienia* * zaznaczy wBa[ciwe PeBna nazwa i adres zgodnie z dokumentem rejestrowym :   REGON NIP KRS SKAADAJCY OFERT NA : CZZ I ZAMWIENIA UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOZCI POWIATU KOSZALICSKIEGO W ZAKRESIE ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk, ubezpieczenia sprztu elektronicznego od wszystkich ryzyk, ubezpieczenia odpowiedzialno[ci cywilnej, ubezpieczenia nastpstw nieszcz[liwych wypadkw * CZZ II ZAMWIENIA UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOZCI POWIATU KOSZALICSKIEGO W ZAKRESIE UBEZPIECZEC KOMUNIKACYJNYCH: ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej posiadaczy pojazdw mechanicznych, ubezpieczenie autocasco, ubezpieczenie nastpstw nieszcz[liwych wypadkw kierowcy i pasa|erw, ubezpieczenie assistance * * zaznaczy wBa[ciwe OZWIADCZAM, CO NASTPUJE: OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. dfH H J f t v ˸˸˸˪rdYrYLh9yhuvCJ^JaJh \5CJ^JaJhushCt5CJ^JaJhushuv5CJ^JaJh9yh 5CJ^JaJh9yhuv5CJ^JaJh9yhuv5CJ ^JaJ h9yhuv5CJ^JaJ$hhCtB*CJ\^JaJph/T$hhuvB*CJ\^JaJph/T$h9yhuvB*CJ\^JaJph/Th9yhuv5B* ^JphdH J f t v | d$& #$/Ifb$gdJ dgd %@ dG$gduv dgduvv F H N | ټ}ooaS===*h9yhuv5CJPJ\^JaJnHtHh9yhuv5CJ^JaJh9yhuv5CJ^JaJh9yhuv5CJ^JaJh9yh %@5CJ^JaJh9yh %@CJ^JaJh \5CJ^JaJh&la5CJ^JaJh9yh %@5CJ^JaJh9yh %@5CJ\^JaJhw5CJ\^JaJh 1Q5CJ\^JaJh9yhuvCJ^JaJh9yhuvCJ^JaJ}}fd$& #$/Ifb$gdJ dgduvwkd$$IfF t 6 0644 lae4p ytJ(*,˵囅oYF3$h>:5CJPJ\^JaJnHtH$h5CJPJ\^JaJnHtH*h9yhve5CJPJ\^JaJnHtH*h9yhR5CJPJ\^JaJnHtH+h9yhuv5B* PJ\^JnHphtH3h9yhuv5B*CJPJ\^JaJnHphtH*h9yhuv5CJPJ\^JaJnHtH3h9yhuv5B* CJPJ\^JaJnHphtH3h9yhuv5B* CJPJ\^JaJnHphtH.024}rrrgWWWd$*$IfgdJm d*$gdw d*$gduv dgduvwkd$$IfF t 6 0644 lae4p ytJ ,.02468:<>@BDRTV\^hjջեե՗|ffTB"h&lah&la5PJ\^JnHtH"h&lahI5PJ\^JnHtH*h9yhI5CJPJ\^JaJnHtHh9yhI5CJ^JaJh \5CJ\^JaJh9yhw5CJ^JaJ*h9yhw5CJPJ\^JaJnHtH3h9yhw5B*CJPJ\^JaJnHphtH$h9yhwCJPJ^JaJnHtH-hhw57CJPJ\^JaJnHtH468:ld$ &#$*$/IfgdJm d*$gdwnkd($$IfF## t0644 lap ytJm:<>nd$ &#$*$/IfgdJmxkd$$IfF` t 6 0644 lap ytJm>@Bnd$ &#$*$/IfgdJmxkd?$$IfF` t 6 0644 lap ytJmBDT^hj||rrdZ dgdI d^gd \ dgdw d*$gdwxkd$$IfF` t 6 0644 lap ytJmp`V dgdI n*$^gd&lawkdi$$IfF t 6 0644 lae4p ytOd$& #$/Ifb$gdOXZ  лЦ{aKKA5лh&la5B* ^Jphh&lahI5^J*h9yhI5CJPJ\^JaJnHtH3h9yhI5B* CJPJ\^JaJnHphtH3hIYUhI5B* CJPJ\^JaJnHphtH h5^JhIYUhI5^J(hIYUhI5B* PJ^JnHphtH(hZChI5B*PJ^JnHph/TtH(hhI5B*PJ^JnHph/TtHh&laB* PJ^JnHphtHh&lah&la5^Jj yn`YL $dha$gdBgdgR d^gdw d*$gdI n*$^gdIwkd$$IfF t 6 0644 lae4p ytOdfhj ǭ}m_L9L,h9yh9NCJ^JaJ$hhgR5B*CJ^JaJph/T$h4hgR5B*CJ^JaJph/Th9yhBCJ]^JaJh9yhw5CJ\^JaJ+h9yhI5B* PJ\^JnHphtH3h9yhI5B* CJPJ\^JaJnHphtH3hIYUhI5B* CJPJ\^JaJnHphtH h5^JhIYUhI5^J%hIYUhIB* PJ^JnHphtH(hh&la5B*PJ^JnHph/TtH 848888889999999999999998:<:P:X:\:::::̿濰rereh9yhbCJ^JaJh9yh=CJ^JaJh9yhfXCJ^JaJh9yh-^Jh9yh[z^Jh9yhOY^Jh9yh9N^Jh9yh[zCJ^JaJUh9yh[zCJ^JaJh9yh.CJ^JaJh9yhDT$CJ^JaJh9yh9NCJ^JaJh9yhOYCJ^JaJ' 8K6 & Fd^`gd[zxkd$$IfF  t 680644 lap yt[zd$8&#$/If^gd[z d^gd_ & Fd^`gd O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1), 2) i 5) ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, speBniam Bcznie przesBanki okre[lone w art. 110 ust. 2 ustawy Pzp, a mianowicie podjBem nastpujce [rodki naprawcze i zapobiegawcze:  O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 roku o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2024 r. poz. 507). OZWIADCZENIE DOTYCZCE WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia ozn. ZP.272.4.2024 i ogBoszeniu o zamwieniu. OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Niniejsze o[wiadczenie nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym osoby/osb umocowanej/umocowanych do reprezentowania odpowiednio Wykonawcy lub Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia UWAGA! W o[wiadczeniu nale|y wypeBni wszystkie pola, ktre dotycz odpowiednio Wykonawcy lub Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si o udzielnie zamwienia.     Postpowanie ozn. ZP.272.4.2024 PAGE \* MERGEFORMAT3 8899l;n;p;r;t;v;bnkd&$$IfF>#" t0644 lap ytz?qd$If^gd_ d^gd_ d^gd[z :::::h;j;l;n;p;r;t;v;;;<<<<<<========±٤ي}}p}ff}Xh9yhgR6CJ^JaJhICJ^JaJh9yhENCJ^JaJh9yh"fCJ^JaJh9yh6iCJ^JaJh9yh`CJ^JaJh9yh,xCJ^JaJ!h9yhqB*CJ^JaJphhQPCJ^JaJh9yhBCJ^JaJh9yhz?qCJ^JaJh9yh6CJ^JaJh9yh=CJ^JaJv;;===n>??@AAAACCC dgd_ d1$gd_ dgd_ dgdw *$1$7$gd6q dhgdBgdgR d^gd"f & Fd^`gd"f Ed^Egd6i=>>n>>>>>h?t?z???????@@@@rAtAA͵͕ubbUKU>Uh9yh`CJ^JaJhmCJ^JaJh9yhwCJ^JaJ$h4hTa5B*CJ^JaJph/Th45B*CJ^JaJph/Thlh 5PJ^JnHtHhlCJ^JaJhI5CJ^JaJhe5CJ^JaJh9yh 5CJ^JaJh\qjCJ^JaJh9yh CJ^JaJ$h4hu/5B*CJ^JaJph/T$h4hgR5B*CJ^JaJph/TAAAAAB0BBBBDC\CnCpCCCCCDDDнqqccSSDh9yhPJ^JnHtHh9yh5PJ^JnHtHh9yh`5CJ^JaJ$h9yhXB* CJ]^JaJph$h9yhB* CJ]^JaJph$h9yhB* CJ]^JaJph$h9yh^B* CJ]^JaJph$h9yhUB* CJ]^JaJphhICJ^JaJh`CJ^JaJh9yh9NCJ^JaJh9yhw7CJ^JaJCD,E0E2E6E8EEBEDEEEEEEEEE$a$$$d*$a$gd-h $d*$gd_ dgd9N dgd_ d*$gd_DlDDDD(E*E,E.E0E2E4E6E8E:EE@EBEDEtEzEEEEEEӵ{jRNhteA.hZGh-h 5CJOJPJQJ\aJnHtH h \5CJPJ\aJnHtH h&la5CJPJ\aJnHtH&h-hh_5CJPJ\aJnHtHh5jh5Uh9yh(^Jh9yhEPJ^JnHtHh9yh PJ^JnHtHh9yhDPJ^JnHtHh9yhPJ^JnHtHh9yh{<PJ^JnHtHEEEEEEEEEEEżh9yh(^Jh9NhteAhhteACJaJhW6_CJaJmHnHuhhCJaJjhhCJUaJ 61h:pteABP. A!"#$% $$If!vh#v:V F t 6 065e4p ytJ$$If!vh#v:V F t 6 065e4p ytJ$$If!vh#v#:V F t065#p ytJm$$If!vh#v`:V F t 6 065`p ytJm$$If!vh#v`:V F t 6 065`p ytJm$$If!vh#v`:V F t 6 065`p ytJm$$If!vh#v:V F t 6 065e4p ytO$$If!vh#v:V F t 6 065e4p ytO$$If!vh#v :V F t 68065 p yt[z$$If!vh#v":V F t065"ap ytz?qx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N 9NNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy DBD 0Tekst podstawowyxaJp/p 0Tekst podstawowy Znak-B* CJOJPJQJ^J_H9aJnHph tH@@@ 9N Akapit z list ^m$B"B 9N0NagBwekdp#B/1B 9N0 NagBwek ZnakOJPJQJ^J> @B> 9N0Stopkadp#>/Q> 9N0 Stopka ZnakOJPJQJ^JN' aN U0OdwoBanie do komentarzaCJaJDrD U0Tekst komentarzaCJaJF/F U0Tekst komentarza ZnaktH BjqrB U0Temat komentarza5\L/L U0Temat komentarza Znak 5\tH PP U0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P U0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH ^^ |5 NagBwek1 p#d*$CJOJPJQJaJtHtt ,xTabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ AV ..JJJMv ,:=ADEE $&')*4:>B 8v;CE #%(.DFM!L# @0(  B S  ? _Hlk93387335 _Hlk74309214 _Hlk105661846 _Hlk101768089 _Hlk105661901 _Hlk105663507~e G) (2il`c  ""FFlm234466J ||~ttJTTzz G H I I i j   O P  Q@8 Er;A1="pf= >EZt ,~Jo02oNXdaPĞ\O}]b-L}r;A ^`o(hH.80^8`05\o(hH)80^8`05o(hH...^`5o(hH.... ^`5o(hH ..... `^``5o(hH ...... `^``5o(hH....... p^p`5o(hH........ p^p`5o(hH.........^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`56CJo()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5CJaJo(hH.w^w`CJaJhH)GL^G`L. ^ `. ^ `.L^`L.^`.W^W`.'L^'`L.h<^<`OJQJo(hH-h ^ `OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh|^|`OJ QJ ^J o(hHohL^L`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH ^`56CJo()^`.L^`L.f ^f `.6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vL^v`L.B* CJaJo(ph) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hHh#^#`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHhc^c`OJ QJ ^J o(hHoh3^3`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`CJ$OJQJaJ$o(hH%h^`OJ QJ ^J o(hHohp^p`OJ QJ o(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHohP^P`OJ QJ o(hH^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. E>E1=O}]2oN"-L},~JQ@f=aP 8T"L2&Ժr&c0G)C\SpX]srV !j'):1a;@v.#7>I?jn E]!,O8D>FGT,0l3t6)l)5k@NQU<nT/7CgRWfv%0.2Wp   - j' ) $Z ; X k Y C " + 7 G .O MV [   ^/ \ b ;z a 4 AQ S }Zpup| %4-'bOn&-5RYx`oy h$<.J..@Bq5_A>Z#qS@VZbjk6[:@SPR_kXw%AMJKO;U~s~N*3+k_W!\=TTceZnMo)5?NI E dO Af -h !TY!n!v!K"^"d"gf"nh"j"^p"|"h#!#EE#Z#~b#4x##|#$j$]$5)$=$DT$%79%K%;M%~%,&:7&R&W&d&*'' '-J') (j(!(3(E(H() )))%)6)6)Y)* *%*VU*w*(+;+{+,s,,*,7,X,9b,Np,t,.$-.- 3-O-pi-j..0.v.#.S+.T."Z.,a.= /!///Q%/4/8/[/7z/6/00bQ0K1EY1R_1J272G2o2iw23 33S3u3e$4G4I4 X4m4"5'5(5s56"67$6)636'V6`V6I{677Q7S7@V78gA8TG8L8f8{8X9IE9$W9Ha92~9:P:]:h:p: s:y:; <<{<l&<PV<v<kx<= ==!=!=_=b}=>p">]>u>l0?F?T?)Y?c@@ @."@ %@b@7y@AX%AteA~AB&BhBC_CCVC'C"Cm8C@CmLCXCZCuCzCbCDDD^D}iDpDwDE5EU=EAEmE"FKFI$G0Gl:GIGfdG^=H?HGHI01Iy2IFI3JJqJ8J:JjJK:!K"K.K:KbEKmKkLLLaLG7LXL1uL6M)M_'M=MhN&N6N9NDN OOOOKO_PC1P/IPOP^PsQt"Q 1QGHQ3xQQ^RDRWRWYRaR~SSSP8STSJYS$T.4T(8TDTbTlTqTsTU.U\,\J\L\\\j\]m]c]W/]+c]n]o]]x]x]m-^X\^k^__^_&_W6_T_'U_W_`"`I*`3aoaTa`a&laalbbb b%b(bWbabcEcIFc\cddh%d3d7d?dsZdkde&e{5e[e^e f"ff=fFLfQfxf}fgMgUSglgoghh-h7h]h}h~h ii6i,i,4iDiuijN j Zj\qj*knAk%CkDk_kl!l=_lMgl_)mhm#qm n2nZnzn|o=1oy?orYo#p19pcpq]qmq&qz?qEqSqfq:r>rWrerorxr$sRsTsusCt"5t8tu>'u2uxNufuj vv<%v/vYBvzvuvw8w%w9w)Sw1*x,x$yOy\ygy0z;z{T{0V{D|O,|6|7|T|Qh|m|}p|}>}K}*_}9~i~!%0S[{H{3aC4DRU3fk~U%;UhiqvC@kA^h4,Z^n-y>|d 1t7TZd 0\ a#H k1V >3G=Yu\" N3MS+':y<+~Z%(M/9;<l=@@AX^v ~7)Yi6qy Q.F<-??pr- '+2U '3|Gb1$ex1$<%*=\[/]r-bd|'4A R[6H^omej  CFDM=WJfagl m V1:(S(svvy}81 &/z6>\_x!R.28ClVW`v1R%Q:L<ZaUg^c yiq-Qs[cm$:DA>cCX\x|<hG1aEhr{Y*GhW]pt&8PzSIYdoNNgrF&AI68!,{1r/QPp ..~1#[MeX#Lo\Umt !20L9n<D!IHb<@RyM+D^E] < \| V bwZas  Z6p %A)R,>:?P#WB/u/>UPZo-19= `HVm=v!:m~: 8S\Tb :57^H``ndvw!':FGIMbx8o1v1K/O^etr.:=DSjWp<Yl *c.0NuwQ)"(UJm 6D]m}jH@qC~st EJh ="Zogq-2B]D $ 2_cj9y>J^ -6j.B`uyR/$7tBhce}'~ Q AOdh'w/50]jy.ZGOP}&u0U3i c07;8Kur)u.B|^nku(IP[`u{$JENUkut(8<FMKicl]^&.q@hh:o;mm<W^w8G\f^>iTWZQ}c#6XA]_`ve{D]x$)5IE[OPtf.d1FAx ^4_(QM(Q[V&Q,G--W/X@&\m`|5bLN S-Xc8Kxxp6;o-tL+L.H`rw> 4` @4 8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibrikHG Mincho Light JTimes New Roman;(SimSun[SO5Mangal9. . Segoe UIC. Aptos Display3. Aptos?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q)g.g.g  0 Cq@P  $P9N2! xxSL  Marta Macko Marta Macko8         Oh+'0p   , 8 DPX`h Marta MackoNormal Marta Macko8Microsoft Office Word@@Ā8%@F@Ā8%  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopstwRoot Entry FPqC%vData ,1Table4>YWordDocument 8VSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iMsoDataStoreC%C%SA2EA4XGOA==2C%C%Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q