ࡱ> UWTm<bjbj::4FX\X\!`+`+`+`+`+t+t+t+8+4+4t+6,,*,*,*,---6666666$J;>H+6Q`+-----+6`+`+*,*,|6...-`+*,`+*,6.-6..V+5@5*,74N-k556065 H>- H>55H>`+5L.---+6+6.---6----H>---------R &*:Numer Sprawy: RGWI.271.1.5.2022 ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy: Gmina Przedecz Plac Wolno[ci 1, 62-635 Przedecz pow. kolski, woj. wielkopolskie & & & & & & & & & & & & & & & piecz lub oznaczenie Wykonawcy OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy dotyczce PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY W nawizaniu do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym na podstawie art. 275 pkt 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo ZamwieD Publicznych ( Dz. U. z 2019 r, poz. 2019 ze zm.), zwanej dalej ustaw PZP, na zadanie pod nazw:  Przebudowa i wyposa|enie Punktu Selektywnej Zbirki Odpadw Komunalnych (PSZOK) w Przedczu Zadanie dofinansowane z Programu Rzdowy Fundusz Polski Aad Program Inwestycji Strategicznych jako Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Imi, Nazwisko albo Nazwa Wykonawcy/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Adres Wykonawcy/ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /Telefon/ /Fax./ /e-mail deklarowany do kontaktu/ /Adres strony internetowej/ /NIP/ /Regon / INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: Ja(my) ni|ej podpisany(i), reprezentujc(y) firm, ktrej nazwa jest wskazana w pieczci nagBwkowej, jako upowa|niony(eni) na pi[mie lub wpisany(i) w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanej przez(e) mnie(nas) firmy o[wiadczam(y), |e: nie podlegam/y) wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & .. ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............... & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu 46@RF P R ` b j l oYEYEYE7h CJOJQJ^JaJ&h B*CJOJQJ\^JaJph*h B*CJOJPJQJ\^JaJph*h B*CJOJPJQJ\^JaJphh CJOJQJ\^JaJ h 5CJOJQJ\^JaJh 5CJOJQJ^JaJh4o5OJQJ^JaJh 5OJQJ^JaJ h4o5CJOJQJ\^JaJ hn5CJOJQJ\^JaJh4o5CJOJQJ^JaJ H  ed^egd4oed^e/$$d!%d$&d!'d$-D@M pN!O$P!Q$a$Z]Z$&]&a$t]tgd4o$a$m$a$gd4o rtv6:"$>p_QQQGh CJ ^JaJ h CJ OJQJ^JaJ h4oh CJOJQJ^JaJhV[qhV[q5OJQJ\^J"hV[qhV[q5CJOJQJ\^J"hV[qhV[q5CJ OJQJ\^Jh4oCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ#h4oh 5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh CJH*OJQJ^JaJ 0tv8:#$?r$a$e`eed^e ed^egdV[q$ed^ea$gdV[q>@BJLf (*NRɸ晉yufWI;h CJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh h 0JfCJOJQJ^JaJh4o0JeCJOJQJ^JaJh 0JeCJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ h4oh CJOJQJ^JaJhWCJOJQJ^JaJh CJH*OJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh 5CJ ^JaJ @BLNPRjlvd1$ vdh1$gd4o wdh 1$gd4ob^bgdV[qb^bdhwdh1$ wdx1$gd4o dxgd4o dh-DM >@t^bprxz(F,,গxh 5CJOJQJ^JaJUh CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh 0JgOJQJ^Jh4o0JeCJOJQJ^JaJh 0JfCJOJQJ^JaJh 0JeCJOJQJ^JaJhW0JeCJOJQJ^JaJ,,,//h//00011L33384h4555577b^bdgd4odh dh-DM OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Imi, nazwisko i podpis osoby lub osb figurujcych w rejestrach uprawnionych do zacigania zobowizaD w imieniu oferenta lub we wBa[ciwym umocowaniu Informacja dla Wykonawcy: SkBadajcy o[wiadczenie uprzedzony jest o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 297 Kodeksu Karnego. Dokument musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu zgodnie z wymaganiami okre[lonymi w SWZ.      PAGE 3 ,,-|.//&/B/D//0112F334464f4555777777D8x9|9~9丩䛌丩~nj~丩f.h CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9h4oCJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^J 7788F8t9v9x9z9|9~99999999:t<v<z<|<<<< & F1$9D & F7$$1$9Da$b^bdh~999:r<t<v<x<|<~<<<<<<<<<<<<<<ϼϣhnmHnHujh UhRjhRUh 1h 6CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9$h 6CJOJPJQJ]^JaJ1h 6CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9.h CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9<<<<<<<<<$1$9Da$nn$a$20p1X. A!"#Q$Q% xs666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH^`^ Normalny $*$a$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z86/6 WW8Num2z0 CJRHdaJ*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8:/: WW8Num3z0OJQJ^Jo(:/!: WW8Num3z1OJQJ^Jo(:/1: WW8Num3z2OJQJ^Jo(*/A* WW8Num4z0*/Q* WW8Num4z1*/a* WW8Num4z2*/q* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8./. WW8Num5z0o(*/* WW8Num5z1*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/!* WW8Num5z5*/1* WW8Num5z6*/A* WW8Num5z7*/Q* WW8Num5z8*/a* WW8Num6z0*/q* WW8Num6z1*/* WW8Num6z2*/* WW8Num6z3*/* WW8Num6z4*/* WW8Num6z5*/* WW8Num6z6*/* WW8Num6z7*/* WW8Num6z8:/: WW8Num7z0OJQJ^Jo(:/: WW8Num7z1OJQJ^Jo(:/: WW8Num7z2OJQJ^Jo(*/!* WW8Num8z0*/1* WW8Num8z1*/A* WW8Num8z2*/Q* WW8Num8z3*/a* WW8Num8z4*/q* WW8Num8z5*/* WW8Num8z6*/* WW8Num8z7*/* WW8Num8z8*/* WW8Num9z0*/* WW8Num9z1*/* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3*/* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/!* WW8Num9z7*/1* WW8Num9z88/A8 WW8Num10z0 5CJaJ,/Q, WW8Num10z1,/a, WW8Num10z2,/q, WW8Num10z3,/, WW8Num10z4,/, WW8Num10z5,/, WW8Num10z6,/, WW8Num10z7,/, WW8Num10z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1B/B NagBwek ZnakCJOJQJ^J>/> Stopka ZnakCJOJQJ^JL/L Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJf/f Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJ^JaJN/!N Znaki przypisw koDcowychH*V/1V Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJX/AX Tekst podstawowy Znak1CJOJPJQJ^J NoQN Font Style44B*CJOJ QJ ^J aJphNoaN Font Style41B*CJOJ QJ ^J aJphToqT Font Style45#6B*CJOJ QJ ]^J aJphRR NagBwek1 hx$OJQJCJPJ ^JaJZBZ Tekst podstawowy i$a$*$OJQJPJ^J aJ*/* Listaj^JHH Podpis1 kxx $CJ6^JaJ]00 Indeksl $^J,@, NagBwekm( @( StopkanFF Tekst dymkaoOJ QJ CJ^J aJnn Akapit z listp$a$1$*$^]`B*phOJ QJ PJ^JaJ WW-Zawarto[ tabeli1111q$a$1$*$x $B*phOJ QJ PJ^JaJjO"j WW-Tekst podstawowy 2r$a$1$*$OJQJ5PJ^JaJp2p Table Paragraphs$a$1$^g]4` OJQJCJmH sH sH PJ^JT+BT Tekst przypisu koDcowegotCJaJf/Rf Skrcony adres zwrotnyu*$7$CJ_HaJmHsHtHJObJ Style10vd1$7$OJ QJ PJ^J aJDOrD Style21w1$7$OJ QJ PJ^J aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] <F  ,~9<! 7<< " !8@0(  B S  ?] ` j m z }  ! !#$&')*,-:= )Ibb{{}923VWac  !-7=^`.77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`.77^7`.RR^R`.nn^n`.^`.^`.^`.^`.  ^ `.WW8Num1;.y*   6N;qDhmV[q@@=sW\4onR!#@L < @,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialO.  k9Lucida Sans Unicode7. [ @VerdanaABook Antiqua7..{$ Calibri?= .Cx Courier New;Wingdings5. .[`)Tahoma_ StarSymbolArial Unicode MSA. Trebuchet MSG. P<*Microsoft YaHei[ ThorndaleTimes New RomanKHG Mincho Light JI. ??Arial Unicode MSA$BCambria Math"Ahz'bG£+ ! !0KQP =s!xx  KatarzynaMBawej   Oh+'0l   ( 4 @LT\d KatarzynaNormalMBawej7Microsoft Office Word@@칬W?@Pq@Ѓ4N ՜.+,0 hp|  !   Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVRoot Entry F84NX1Table$`>WordDocument4FSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q