Załącznik nr 5 do SIWZ
................................, dnia .............2020 r.

...........................................
Nazwa i adres wykonawcy
(pieczątka firmowa)

JEDNOSTKA WOJSKOWA NR 3964
                                                                                     ul. Bystra 1
03-700 WARSZAWA

FORMULARZ OFERTY

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na wykonanie na usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych w kompleksach wojskowych administrowanych przez Jednostkę Wojskową nr 3964 (Sprawa nr 9/2020/Z) przedstawiamy ofertę.
Pełna nazwa i adres firmy:
Nazwa firmy ...............................................................................................................................
Adres firmy .............	.............................................	..............................................	
kod	miejscowość	ulica	nr NIP :……………………………REGON:   …………………………….…….. Konto bankowe:  .............................................................................................................. Telefon  ................................... fax  ........................................
Internet: http://  ........................................................................ .pl
e-mail:  ........................................ @ ............................................
Osoba upoważniona do występowania w imieniu firmy:
1)  imię .................................................... nazwisko...........................................................
stanowisko służbowe ....................................................................................................
tel.............................................................. fax ..............................................................

Pierwsza część zamówienia: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Chruściela 103, ul. Pontonierów 2a, ul. Czerwonych Beretów 3.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

w tym: zadanie 1a: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Chruściela 103, ul. Pontonierów 2a.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

w tym: zadanie 1b: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych          i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: Czerwonych Beretów 3, ul. Chruściela 103.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

Druga część zamówienia: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Ostrobramskiej 109, ul. Puławskiej 6a/8a, ul. Wał Miedzeszyński 381, ul. Batorego 6.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

w tym: 
zadanie 2a: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych                      i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Ostrobramskiej 109.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

zadanie 2aa: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Puławskiej 6a/8a.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

zadanie 2b: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych                          i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Wał Miedzeszyński 381.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

zadanie 2bb: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych                     i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Batorego 6.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

Trzecia część zamówienia: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych w kompleksach wojskowych w Warszawie przy:                 ul. Mierosławskiego 22, ul. Brechta 16, ul. 11 Listopada 17/19.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................
w tym:

Trzecia część a: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Mierosławskiego 22,    ul. Brechta 16.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

Trzecia część b: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych                 i zewnętrznych w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. 11 Listopada 17/19.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

Czwarta część zamówienia: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych i zewnętrznych w kompleksach wojskowych w Warszawie przy:                 ul. Bystrej 1, ul. Nieświeskiej 54/56, ul. Ziemowita 51a.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

w tym: 
zadanie 4a: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych                      i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Bystrej 1.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

zadanie 4b: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych                      i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Nieświeskiej 54/56.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

zadanie 4bb: Świadczenie usługi stałego sprzątania powierzchni wewnętrznych                    i zewnętrznych  w kompleksach wojskowych w Warszawie przy: ul. Ziemowita 51a.
za kwotę brutto: .................................. zł.
słownie złotych ............................................................................................................ 
netto .................................. zł. 
słownie złotych ............................................................................................................

Oświadczamy że posiadamy …...… Certyfikat „Gwarant Czystości Higieny”.
                           /należy wpisać TAK lub NIE/

Wykonamy kontrolę usługi sprzątania …………….. razy w tygodniu.
                                                                                                  (należy wpisać liczbę)

1.	Oświadczamy, że znana nam jest Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia.
2.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z projektem umowy wraz z załącznikami do niej i nie wnosimy do niego zastrzeżeń.
3.	Oświadczamy, że spełnimy wymagania Zamawiającego dotyczące struktury zatrudnienia i sprzętu przewidzianego do realizacji zamówienia.
4.	Oświadczamy,  że  pracownicy  zatrudnieni  przeze  mnie  będą  wyposażeni  w uniformy z identyfikatorem.
5.	Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 60 dni.
6.	Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na 21 dniowy termin płatności faktur
7.	Oświadczamy, że usługę objętą zamówieniem wykonamy sami / z udziałem podwykonawców *;
Wykaz czynności, które będzie wykonywał Wykaz czynności, które będzie wykonywał podwykonawca………………………………………..……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 (nazwa i adres podwykonawcy)
8.	Wyrażamy  zgodę  na  zawarcie  umowy  wraz  z  załącznikami  do  niej  w  brzmieniu przedstawionym w załącznikach do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.
9.	Załącznikami do mniejszej oferty są:
a) Formularz ofertowy,
b) Formularz cenowy,
c) JEDZ,
d) Dokument potwierdzający wniesienie wadium.
Dodatkowe informacje i wyjaśnienia Wykonawcy (jeżeli dotyczy):
* niepotrzebne skreślić
Oferta wraz z załącznikami zawiera .......... ponumerowanych arkuszy.

......................................	............................................
(miejsce i data)	(podpis osoby uprawnionej
do występowania w imieniu firmy)