Załącznik nr 4 do zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Wybór wykonawcy zadania pt. „Przygotowanie terenu pod posadowienie kontenerowego centrum danych”.	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ.22.73.2023.PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu

Oświadczamy, że zrealizowaliśmy następujące roboty budowlane w formule zaprojektuj i wybuduj:
Lp.	Przedmiot zamówienia	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Okres świadczenia
od (dd/mm/rr)
do (dd/mm/rr)*	
1	2	3	4	

				

* Zgodnie z warunkami udziału, o których mowa w części VI ust. 1 pkt 1.1. 1) zaproszenia do składania ofert

Uwaga: Dokument musi być podpisany przez osobę umocowaną / upoważnioną do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawców.