ࡱ> RTQ)`*6bjbj4D{{ %2222222F8&4Z\F'"@'B'B'B'B'B'B'(h+B'92cccB'22{'[[[c|22@'[c@'[[r\"22# @ @#%D'0'N#++##8+2$$[ vB'B'X'ccccFFF$ jFFFjFFF222222  ZaBcznik Nr 4 do SIWZ Nr sprawy EZP-252-40/2020 O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) Nazwa Wykonawcy:  Adres WykonawcyUlica, nr domu, nr lokalu: Miejscowo[, kod pocztowy: Wojewdztwo: Reprezentowany przez: (imi i nazwisko, podstawa reprezentacji)  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. ,,Dostawa sprztu medycznego jednorazowego u|ytku prowadzonego przez Zwitokrzyskie Centrum Psychiatrii w Morawicy, o[wiadczam, co nastpuje: O[wiadczenie dotyczce Wykonawcy O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych oraz okre[lone przez Zamawiajcego w SIWZ. & & & & & & & & & & & & & & & ., dnia & & & & .r. & & & & & & & & & & & & & & & & piecztka i podpis O[wiadczenie dotyczce podmiotu, na ktrego zasoby powoBuje si Wykonawca ( nale|y wypeBni  . 0 H $ ziXiJwwld\\\\$a$gd8>$a$gd#Q $ & Fa$gdY$a$gdB+gdY{kd|$$IfF0 #  t0644 layt.i( t^`8<ȹgNg>1gh#QCJOJQJ\^Jh#Q56CJOJQJ\^J1h#Q5CJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9.h#QCJKHOJPJQJ^J_H9aJnH9tH9h#QKHPJ_H9nH9tH9h#QCJOJQJ^JaJhQi5CJOJQJ^JaJh$5CJOJQJ^JaJhB+5CJOJQJ^JaJhB+CJOJQJ^JaJ h$hhB+CJOJQJ^JaJhzCJaJ h$hhCJOJQJ^JaJ<>Jxz~,p,r,t,,-丩wufTE7hYCJOJQJ^JaJhY5CJOJQJ^JaJ#hYhx^5CJOJQJ^JaJhQi6CJOJQJ^JaJU#hQihQi6CJOJQJ^JaJhQiCJOJQJ^JaJ#h8>h8>5CJOJQJ^JaJhQi5CJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhY6CJOJQJ^JaJh8>6CJOJQJ^JaJhQiCJOJQJ^JaJh8>CJOJQJ^JaJr,t,2.:../ $IfgddM $$Ifa$gd.i($a$gdY $ & Fa$gdx^$a$gdY $h^ha$gd8>$a$gd8> , je|eli Wykonawca przewiduje udziaB podmiotw trzecich) O[wiadczam, |e w celu wykazania speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych w Rozdziale III pkt. 1 Specyfikacji istotnych warunkw zamwienia polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w (podmioty trzecie: Lp.PeBna nazwa/firma i adres oraz Numer KRS/CEiDG podmiotu trzeciegoWskazanie warunku okre[lonego w Rozdziale III, pkt. & .. ktrego dotyczy wsparcie podmiotu trzeciego 1  2  & & & & & & & & & & & & ., dnia & & & ..r. & & & & & & & & & & & & & & piecztka i podpis O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & , dnia & & & & r. & & & & & & & & & & & & & & & . piecztka i podpis     PAGE  PAGE 1 -(-B-D-R-z-0.2.8.:....///,/////////ӷsasaP?P?P? h.i(h#CJOJQJ^JaJ h.i(hpCJOJQJ^JaJ#h.i(hdM5CJOJQJ^JaJ#h.i(hY5CJOJQJ^JaJ#h.i(hp5CJOJQJ^JaJ#h.i(h#5CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJhdMCJOJQJ^JaJhQiCJOJQJ^JaJ hdMhYCJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ///////K????? $$Ifa$gd.i(kd$$IfFF#x  t06    44 lapyt.i(///////qeeeee $$Ifa$gd.i(kd$$IfFF#x t06    44 layt.i(////1112555555555555666 66666 6"6&6(6*6вuhz0JmHnHuhW% hW%0JjhW%0JUh%Gjh%GU#hYhY6CJOJQJ^JaJhY5CJOJQJ^JaJhY6CJOJQJ^JaJhYCJOJQJ^JaJ h.i(h#CJOJQJ^JaJ h.i(hpCJOJQJ^JaJ ////011233qiiiii^RR $h^ha$gdY $ & Fa$gdT $a$gdYkd$$IfFF#x t06    44 layt.i( 334445555555556 6 6"6$6&6(6*6h]hgdY &`#$gdq$a$gdT $h^ha$gdY21h:pT . A!"#$% $$If!vh55 #v#v :V F t0655 yt.i($$If!vh5 5 5 #v #v :V F4 t06+5 5 yt.i($$If!vh5 5 5 #v #v :V F4 t06+5 5 yt.i($$If!vh5 5 5 #v #v :V F4 t06+5 5 yt.i($$If!vh5 5#v #v:V F t065 5yt.i($$If!vh55x5#v#vx#v:V F  t0655x5pyt.i($$If!vh55x5#v#vx#v:V F t0655x5yt.i($$If!vh55x5#v#vx#v:V F t0655x5yt.i(D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy t@t  v0Tabela - Siatka7:V0P@P ([dTekst przypisu dolnegoCJaJP&P ([dOdwoBanie przypisu dolnegoH*4 @"4 YStopka  p#0)@10 Y Numer strony DLM   *+,-.;<=>T~UVxDEFfgh-. F 00000000000000 000000 00000 00000 0000000 000 0000000000 0000 0 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0 00000 0000000000;ȑ00>00;ȑ00>00ȑ00>00ȑ00>00;0000@0@000;ȑ00>=>T~U ȑ0000F ȑ0D1ȑ0ȑ00ȑ0ȑ0 0ȑ0000F $$$'$ <-/*6   X z  ///3*6  !(6  '!!8@0(  B S  ?0xPh l C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter 25 a ProductID  MUT7;ABS\\l ).:>TTVxf  g*:X.f3ȽeMڐ)"^RVY^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^h`^JhH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`o(hH. pp^p`o(hH) pp^p`o(hH) pp^p`o(hH) xx^x`hH. HLH^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH)   ^ `hH @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.g*eM)"^Ro .Hp 50QT0{g50QNT0k>j*&PWD ZsȀZ8isrE.LIW!~poZbX8>?xGIIFBI'KEKIK^bMdN#QSSuZ0P[\x^4_d(`HTd([d$huvismYny2rFrsy6t=!u"w(6x|&~0~ H~.>w%GqG,3pQiY$_[]#M0D:qG)?VYTp1O)z-LS_'QB0JL 7dMz_W-hY  +,-.<=>~- =5F@4 @@ @@,UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial;(SimSun[SO"1'gRd'5 5 9%4  2qHP ?02ZaBcznik Nr 4 do SIWZSzpital w Morawicybisagam    Oh+'0  8 D P \hpxZacznik Nr 4 do SIWZSzpital w MorawicyNormalbisagam7Microsoft Office Word@ @ln[@=@NA5 ՜.+,0 hp|   ' Zacznik Nr 4 do SIWZ Tytu  !"$%&'()*,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F0UData #1Table++WordDocument4DSummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q