ࡱ> pro)``Xbjbj4j{{%```````t+++8+<.,Lt;,(,,,,,,,;;;;;;;$=h@C;u`,,,,,C;``,,;000,p`,`,;0,;00r :T``:,z, pA+4-Da::,;0;o:V@x/@:@`:,,,0,,,,,C;C;B0X,,,;,,,,tt$$ttttt`````` ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci zamiennych do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/27/21 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 31 stycznia 2022 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy, 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2 CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: 246XZ^`b  D r v x   ,<hvƿ{{{s{{{kdd{d{ hK2hhgSh6hgSh5 hgShh3h5CJOJQJaJh3h5hwCh5hqzh5h"#h5h8h5 h5 h6CJ hCJhh5CJaJhch5CJaJhchCJaJ h`hh`h5'468\^ $$Ifa$gdoikd$$IfF    ##    t0    44 Fayto $IfgdoX^X^`b t v x l n }upuu}gd$a$gd$a$gd $ a$gdgdikd$$IfF    ##    t0    44 Fayto :<^h > "gdgd$a$gdgdgd gdgd$a$gdN^8Xfh >@ "&xlxxxdXMh{fhCJaJh{fhCJH*aJh CJaJhNhCJH*aJhNhCJaJhCJaJhhghCJh56>*CJhY xhCJhOJQJ hCJhK2h5>*CJhh56>*CJaJhih56>*CJaJh56>*CJH*aJ hH*hgSh5CJaJ48:<P """"D"V$X$$%%6'8'':;<<==f??x@繱sqhdddhh5>*CJUhSZ!h5>*CJ h>*CJ h6>*hDh5CJ h5CJ h5>* h5 hi%hhi%h5h!Gh5>*hh5>*CJaJh5>*CJaJh56CJaJ hCJh{fhCJaJhCJaJ'68:P """ "(#V$X$$%%%6' $da$gd $ & Fa$gdgd$a$gd dgd$a$gd6'8'';;<<==>>??@@AA$B&B`CbCnDdgd dhgd$a$gd $ a$gd $ a$gd$a$gd gdNumer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAWY PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 a) nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; b) zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia:* * niewBa[ciwe skre[li Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 a) nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom; b) zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia:* * niewBa[ciwe skre[li Cz[ / cz[ci zamwienia, ktre Wykonawca powierzy podwykonawcy/podwykonawcom: ( uwaga : mo|e zosta sporzdzony w formie zaBcznika) & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy      PAGE 4/4 x@@@@AAA$B(B,BvBBCCZC\C`CbClDnDrDvDDDbEEEEEFFF G GLGNG`Gں|uc"hm<h5>*CJOJQJaJ h*CJaJh h>*CJ h5 h!Gh hSZ!hh5>*CJ h(hh(hCJaJh(h5>*CJaJh5>*CJaJhCJaJhi%h5 hi%hh$nDEEFF G GNG^G`GGGHHII J"JJ,KKLdhgdgddhgd$a$gdgd $ a$gddgd dgd$a$gd`GH&HHHII JJKK&KLLLLLLZMM*N0NhN OzO6P\P^PPQQQRRRRRѻѳ|ѻѳqcqch9nh5>*CJaJh5>*CJaJ"hm<h5>*CJOJQJaJh 5>*CJOJQJaJh5>*CJOJQJaJ hSZ!hh*)h6 h hh6>*CJOJQJaJhh56CJaJh5CJ\aJh j(h5CJ\h5CJ\$LLLLLLLRMTM.N0NhN OzO|O6PP@QQQRRbSS $ a$gddhgddhgdgd$a$gd$a$gdgdRSbSSSSSSBTDTTTTTTTTTT`UUUVVVDVFVHVLVNVPVRVbVdVVVVWWXźŬś̀znenh5CJ aJ h h5CJ aJ hCJ h\ hhNh0JjAhUjhUh h0JjHh hUjh hU h hhCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCJ0OJQJ^JaJ0hDh56h h9nh'SSTTJVLVdVVVVWXXXXX X$X&X)$$d%d&d'dNOPQa$gd )$$d%d&d'dNOPQa$gd$a$gdXXXXXX X"X&X(X,X.X0X2X4X6X8X:XFXHXJXLXPXRXTXVXXXZX^X`Xϳ¨h h CJaJh 0JCJaJmHnHuh h 0JCJaJ!jh h 0JCJUaJh hojhoU hCJh5CJ aJ &X*X,X.X0X2X4X6X8XRXTXVXXXZX\X^X`X$a$gd$a$gd 21h:p. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyto$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytoDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L  NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`<  NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy8U`8  HiperBcze >*B*phJP`J Tekst podstawowy 2 dxX`X NagBwek,NagBwek strony  p#bo!b NagBwek strony Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@ `2@  Stopka,stand  p#NoAN stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtH@B`R@ Tekst podstawowyx<ob< umowa$a$CJOJQJaJJ`rJ  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR  Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 0)`0  Numer stronyj 00HK 0./01JKR:;<Ost HIFNOar4  _ ` o     +,B tu$%IJkst./K2Z !mnId78u./>?@0 0 @0@0@0 @0 000000000000000000000800F0F0Fh0F0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O0O 0O 0O0P0P00P0P00P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P00P00P0P00P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P00P0P00000P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P0P00P0P0P0P0P0P0P0P0P0P00P0P0000ȑ00@0ȑ00@0ȑ00@0ȑ0000 ,pT@00 0 dpT@0ȑ00./01JKR:;<Ost HIFNOar4 _ ` o     +,B tu$%IJkst./K2Z !mnId78u./>?@@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@ 0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@08@0|@0 @0 @0 h@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @& 0 @& 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0   "$'x@`GRX`X-/13^6'nDLS&X`X.024^X*XX'!~ INV Y d q b  Ch' B5pENuzBYtu/?8M!"noKSot@MRF u%! vG6 `uy>YfJTry`4mh ^`o(hH) ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`hH)h^`OJPJQJ^JhH)h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o()^`o() pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`5OJPJQJ^J.pp^p`o()pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.Try y>YG6 Bx o -/0@d3p pp p ppp p"p$p:UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1DrGGrGfh8fh8!42qHX ?2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio    Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@Ik@&@fh՜.+,D՜.+,D hp|  PKM8' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/N 'https://ems.ms.goc.pl/krs/N  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefhijklmnqRoot Entry F`HsData 61Table>@WordDocument4jSummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q