ࡱ> RTQcj2bjbjNN4<$i$i??  8,)<EEEEE   C<E<E<E<E<E<E<>^AnE<-     E<EEr<*** XEEC<* C<**647E x/6/<<0<K6AxA8778A8(  *     E<E<l   <    A          c w:WYKONAWCA: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu ) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa doreprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY wsplnie ubiegajcego si o udzielenie zamwienia o braku podstaw wykluczenia z postpowania na podstawie art.7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego W zwizku ze zBo|eniem oferty wsplnie z innym/i wykonawc/ami w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. Rozbudowa drogi powiatowej nr 1636K Kro[cienko n/D - Szczawnica w miejscowo[ci Szczawnica w km od 1 +833,00 do km 3+295,76. Powiat Nowotarski/Miasto i Gmina Szczawnica znak: PZD-ZP.261.17.2024, prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w Nowym Targu (Zamawiajcego) o[wiadczam, |e: Nie jestem podmiotem wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (zwanego dalej  rozporzdzeniem 765/2006 ) i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (zwanego dalej  rozporzdzeniem 269/2014 ) ani wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art.1 pkt 3 z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (zwanej dalej  ustaw o przeciwdziaBaniu wspierania agresji na Ukrain ). Nie jestem podmiotem, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz.593 i 655), jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporX: $ B D F R  " P ^ ˽wwodYQdFhjrhMCJaJh@CJaJhMh@CJaJhMhMCJaJhCJaJh 1h 15CJaJh.5CJaJh7 5CJaJh^5CJaJh`5CJaJh 5>*CJaJh^5>*CJaJh4h^5>*CJaJhU+CJOJQJ^Jh^CJaJh@z h@z>* h@z6h@zCJaJh@z5>*CJaJX: B " >hn$z($ & F x^`a$gd  $`a$gd> $h`ha$gdU+$a$gd $a$gd^ ?^`?gdgd^A]Agd@zB]Bgd@z Bdh]Bgd@zdhgd@z  ^:<>hz~p(|~dfǼwwwodwwdwwwwYQhFMCJaJhFMhFMCJaJhhCJaJhCJaJh\I2h\I2CJaJh\I2CJaJhCJaJh>CJaJhjnhCJaJhShS5CJaJhShSCJaJhMhMCJaJhMhM6CJaJhjrhMCJaJhjrhjrCJaJhjrhjr5CJaJhjrh(^CJaJfh"##j$l$n$$$&''x(z(|())*@*B*P****+++ȼujj[MhMhM?6CJ]aJh4>hO<B*OJQJphh4>h4>OJQJh4>hKOJQJh4>hDOJQJh7hDCJaJh7hwRCJaJh `CJOJQJaJhhwRCJOJQJaJh>CJOJQJaJh\I2CJaJh,CJaJh\I2hFMCJaJhCJaJUhFMCJaJh\I2h\I2CJaJzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajc o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art.1 pkt 3 ustawy o przeciwdziaBaniu wspierania agresji na Ukrain. Nie jestem podmiotem, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art.3 ust.1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci, jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajc o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art.1 pkt 3 ustawy o przeciwdziaBaniu wspierania agresji na Ukrain. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Uwaga: O[wiadczenie sporzdzane jako dokument elektroniczny O[wiadczenie skBadane na wezwanie Zamawiajcego O[wiadczenie nale|y opatrzy podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym albo podpisem osobistym osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy POUCZENIE:  5. Przez ubieganie si o udzielenie zamwienia publicznego lub dopuszczenie do udziaBu w konkursie rozumie si (& ) zBo|enie oferty, (& ). 6. Osoba lub podmiot podlegajce wykluczeniu na podstawie ust.1, ktre w okresie tego wykluczenia ubiegaj si o udzielenie zamwienia publicznego (& ) lub bior udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego (& ), podlegaj karze pieni|nej. 7. Kar pieni|n, o ktrej mowa w ust.6, nakBada Prezes Urzdu ZamwieD Publicznych, w drodze decyzji, w wysoko[ci do 20 000 000 zB.  art.7 ust.5-7 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego     ZaBcznik nr 14 do SWZ znak: PZD-ZP.261.17.2024 z(|(@*B*P**++@,B,X,l-d/r0111$a$gdA$a$gdM?1 $^a$gdM?$d^a$gdO<$ & Fd^`a$gd4>$a$gdD$x7$8$H$]`xa$gdwR$d^a$gdwR++@,B,X,Z,l-.d/l0n0r001111111111111222 2(2.2:2<2H2ƻ԰Ԩxmbh(~hSCJaJh(~hA3 CJaJh(~hF7CJaJh(~hU(CJaJh(~hXgCJaJh(~hS&CJaJhPJjhPJUh5hACJaJh3^hACJaJhO!hA6CJ]aJhACJaJhM?1CJaJh86hM?6CJ]aJhjrhM?6CJ]aJ"11111122b2d2f2h2j2$a$gdM?1$a$ H2R2`2b2d2f2h2j2hACJaJhK hU( hp,hU(h(~hU(CJaJh(~hjrCJaJh(~h(^CJaJ21h:ps. A!n"n#n$n% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHV`V Normalny,Standardowy1_HmHsHtHDD  NagBwek 1$$@&a$5CJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 8@8 NagBwek  p#4 @4 0Stopka  p#f@f  Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJt#t WTabela - Siatka7:V0./1. wR0 Stopka ZnakPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 4< >>>>>A f+H2j2 z(1j28@0(  B S  ?LO>?ABDEGHJK}!Y(O/@G k k r r >?ABDEGHJKXZ^ahz}!Y(O/@G k k r r >?XZ^anz #/ h,c ;`#XHJJAH%ܚhLC6;n ;pl\*&;:CZHG+B>oZ<.EN~r?h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h d^d`hH.h 4 L^4 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h t^t`hH.h D^D`hH.h L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.?^`?o() ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH ^`OJQJo(-^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(h^h`)^`)8^8`)^`()^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh| | ^| `OJQJo(hHhLL^L`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`o(hH.h^`OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh\ \ ^\ `OJQJo(hHh,,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohll^l`OJQJo(hH B>o.EN~ZHG ;C6;&;&; H% H%#/ ;`,c H@t 5 <BExcCn LD="f PrFy="GemiHn=">&_vE\H " Բ rQ gdjx W$a.7&^ 5S~I* 2YvZb[E?,kzDXMq6K 7 SA3 ; zP !"k#w#$})$%S&9(U({)U+,,3,F-. H.n.L/;0h0M?1t&20,2Z22\I2\2r3) 8:.8&:D;<4>^>/?@N@Bw*CsCE~RE|A,M?Sp,jCVUh/E92Kd}r}a l;M#hcs6<WV),*Xge| SSVHiR^t_a >C9uF7x.L U/PJjY">'\jr@XBtj/W+T|]y h-|56xS&\G@z8BCD_gD{>>BSgO<`(^``p4AFM~_i7 WZ ^od 1WAZ$y%G=9!C0:>n$9^oQol(~?A@(J@@ @"UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1'b'' R R !nnd077 2q@P $PK 2!xxH URZD AAPSZE NI{NEMaBgorzata Bryja8         Oh+'0  4 @ L Xdlt|URZD APSZE NINE Normal.dotmMagorzata Bryja11Microsoft Office Word@ @Fs@xVt@R  ՜.+,0 hp  Administracja7  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F0 U1TableBWordDocument4<SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q