ࡱ> VXUkJbjbj::3 XubXub RRRRRfff8$f`` ` ` ` ` ` `$bFep-`9R-`RR4f`RRR``.oW]p4_dZ@_|`0`SZ|ede]]eR]-`-``e V : ZaBcznik nr 5 do SWZ DFP.271.16.2024.AMW OZWIADCZENIE WYKONAWCY Nazwa (firma) i adres wykonawcy: ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. dostawa produktw leczniczych, substancji pro recepturowych o[wiadczam, |e informacje zawarte w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy (zaBcznik nr 2 do SWZ), w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania wskazanych przez Zamawiajcego, o ktrych mowa w: &,.4>LRTXZ­rbrR?*(hzx;h|>*B*CJOJQJaJph%hzx;hFB*CJOJQJaJphhS6B*CJOJQJaJphhVB*CJOJQJaJph%hzx;hYNcB*CJOJQJaJph%hzx;hq B*CJOJQJaJph(hzx;h|B*CJOJQJ\aJph(hzx;hFB*CJOJQJ\aJph"hS6B*CJOJQJ\aJph(hzx;h8HB*CJOJQJ\aJph+hzx;hF5B*CJOJQJ\aJph .VXZ z P R T >B@$ & FVdh^`Va$gd2$ dha$gd2 $ xa$gd6A$ J @^a$ $ J @a$gd6A$a$$ $a$ZP R T V n Űs^I4)h*hFB*CJOJQJ^JaJph)hzx;hFB*CJOJQJ^JaJph)hzx;hiB*CJOJQJ^JaJph)hzx;hVB*CJOJQJ^JaJph)hzx;h;B*CJOJQJ^JaJph%hzx;hFB*CJOJQJaJph(hzx;hF5B*CJOJQJaJph%hzx;h;B*CJOJQJaJph%hzx;h6AB*CJOJQJaJph(hzx;hF>*B*CJOJQJaJph  N P  8 : V ~ ~ҾoXoEoC4h*h2CJOJQJaJU%h*h6B*CJOJQJaJph-h*hV@B*CJOJQJ^JaJph%h*hVB*CJOJQJaJph%h*hiB*CJOJQJaJph)h*hiB*CJOJQJ^JaJph&h|g5B*CJOJQJ^JaJph&hV5B*CJOJQJ^JaJph,hVhV5B*CJOJQJ^JaJph,h*h&b5B*CJOJQJ^JaJphart. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy, art. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy, dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego, art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy, dotyczcych zawarcia z innymi wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy, - s aktualne. podpis osoby (osb) upowa|nionej do reprezentowania Wykonawcy     @~$(*.046:<>@gd; $ #$@@a$gd! $dha$gd2$Vdh^`Va$gd2 $dha$gd2$ & FVdh^`Va$gd2~"$&*,0268<@BDFHJνyuyuyuyugc]YuhF hFCJh)Xhj6B*OJQJphhcjhcU#h6AhF6CJOJQJ^JaJh6AhF6CJOJQJaJhYS6CJOJQJaJh!6CJOJQJaJ h2h8(sCJOJQJ^JaJ h2hFCJOJQJ^JaJh*h25CJOJQJaJh*h"5CJOJQJaJ@BDFHJ $ #$@@a$gd! $gd|10:pj. A!"#o$7% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtH@@  NagBwek 1$$@&a$CJL@L  NagBwek 2$$@&^a$5CJ DD  NagBwek 3$$@&a$5CJ>>  NagBwek 4$@&5CJXX  NagBwek 5!$$ #%@@@&^a$6CJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 88 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#lCl Tekst podstawowy wcity $ %@V^`Va$CJZB"Z Tekst podstawowy$ @a$CJOJQJ^JxR2x Tekst podstawowy wcity 2$r1$^`ra$CJOJQJ^JHBH Tekst przypisu dolnegoP& QP OdwoBanie przypisu dolnegoH*FbF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJV>V TytuB$<@&a$5CJ$KH\aJ mHsHtH22 NagBwek ZnakB/B TytuB Znak5CJ$KH\^JaJ ^P^ Tekst podstawowy 2$a$5CJOJQJ^JaJtSt Tekst podstawowy wcity 3$e^ea$6CJOJQJ^JaJVoV Default 7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH^Q@^ Tekst podstawowy 3$ $a$5B*\ph@@ ; Akapit z list ^PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   Z ~J @@J @ @H 0(  0(  B S  ?'F=> >?TX B(l %]8+~%0&n't;]Qd'(P8f/:4e9Z*^'T9^Mk>$ UIAʹ>wDI.UIFvABG2oOvMPThtVv$fSZ7dch3evjifR:lH ii hmN!^>o!p^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. hh^h`5o(.hh^h`.h^`OJPJQJ^Jo(-h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(-h pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h hh^h`OJQJ^J.h 88^8`OJQJ^J.h L^`LOJQJ^J.h   ^ `OJQJ^J.h   ^ `OJQJ^J.h xLx^x`LOJQJ^J.h HH^H`OJQJ^J.h ^`OJQJ^J.h L^`LOJQJ^J.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. $ $ ^$ `5hH. ^`5hH. pp^p`hH. 1@ ^`5OJPJQJ^Jo(hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`o(-h ^`OJQJo( ^`hH. pp^p`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`OJQJo( ^`hH. pp^p`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo( ee^e`hH. 5 5 ^5 `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. uu^u`hH. EE^E`hH. ^`hH.h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`5OJPJQJ\^JhH. ee^e`hH. 5 5 ^5 `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. uu^u`hH. EE^E`hH. ^`hH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`o(.h ^`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(-h pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(^>o>wDlH iQd'(l UIA k>%]MPT(8f/!p~%0e93e3e$fSZIFoOVX &n''T97dc:4jifABGi hm#0@j   j4":4": hl4KR'ңvl*  4":  : >)&a~}CBq k ' F =}|-<Ux{)YDR "6#z]&a['c(7")=,%<-2 3 6.L6S6 ]8j9t;zx; @o@6AmF?GQG8HKeLKqL]UORYS:PUV6X)XVYI\&bYNc g|g!h\hdp8(s*u!vv7vRx<53Zi;,:;r4_u$I po*#?hLQjDV[+36"T0#Zb!aFTW"xC&|@Q-j$~.3R2KcC)g<\{_@''''4 UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9Garamond5. .[`)Tahoma;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"b%z‡'jfa06 KqHP  $P{2!xxq ZaBcznik nr 1.Anna Matys-Wglowska                        Oh+'0  0 < H T`hpxZacznik nr 1.NormalAnna Matys-Wglowska16Microsoft Office Word@Ik@x#@po(@v_ ՜.+,0 hp  Pastwowy Szpital Kliniczny Zacznik nr 1 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWRoot Entry Fp4_Y1Table6fWordDocument3 SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q