ࡱ> hkg]86bjbj\\D>6i6i)  8,1lXt"  VXXXXXXXXXXXXX$cZ]\|X-|X4XjVXVXNT?+P6BXX0XPNu]<u]lTu]T4|X|X<Xu] c : ZaBcznik nr 5 do SWZ WYKONAWCA: Nazwa (firma) WykonawcySiedziba (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)TelefonREGONNIPKRS/CEIDGe-mailReprezentowany przez: Imi i Nazwisko Podstawa do reprezentacji1) 2)Dane osoby do kontaktu: Imi i Nazwisko e-mail Telefon1) 2) 3) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP DOTYCZCE PRZYNALE{NOZCI/BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO GRUPY KAPITAAOWEJ Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonego przez Powiat Policki  Starostwo Powiatowe w Policach w trybie podstawowym bez negocjacji na  Wykonanie projektu budowlanego wraz uzyskaniem decyzji o zezwoleniu na realizacj inwestycji drogowej dla inwestycji pn.  Przebudowa drogi powiatowej Nr 3906Z Tanowo - Police na odcinku Tatynia  Police o[wiadczam(y), co nastpuje: Wykonawca ktrego reprezentuj(emy) NIE NALE{Y do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2023 r. poz. 1689 z pzn. zm.), z innym Wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert w postpowaniu. Wykonawca ktrego reprezentuj(emy) NALE{Y do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie ko 02Hxz|     . 0 2 ^ ~   0 6 8 > @ F H J L z ʿhIRh}T5CJ\aJhIRha5CJ\aJh785CJ\aJ hXwKh VhXwKh VCJaJh VCJ\aJh78CJ\aJhF`5CJaJhmh}T5CJaJh}T5CJOJQJ\aJ802Hxz $$Ifa$gdP $IfgdPd-DM gd Vd-DM gd78$d-DM a$gd}Tz|vma $$Ifa$gdP $IfgdPkd$$Ifl0 "E  t0644 lapytPvma $$Ifa$gdP $IfgdPkd$$Ifl0 "E  t0644 lapytPvma $$Ifa$gdP $IfgdPkd<$$Ifl0 "E  t0644 lapytP  vma $$Ifa$gdP $IfgdPkd$$Ifl0 "E  t0644 lapytP    vma $$Ifa$gdP $IfgdPkdx$$Ifl0 "E  t0644 lapytP . 0 vma $$Ifa$gdP $IfgdPkd$$Ifl0 "E  t0644 lapytP0 2 ^ ~ vmVVJJJ $$Ifa$gdP & F$1$7$8$H$If^gd V $IfgdPkd$$Ifl0 "E  t0644 lapytP  0 6 8 > vmVVVJJJ $$Ifa$gdP & F$1$7$8$H$If^gd V $IfgdPkdR$$Ifld0 "E  t0644 lapytP> @ F H J L z b d jZZZZZZ$-DM a$gd78kd$$Ifl0 "E  t0644 lapytP $$Ifa$gdP 6 8 ` b d  " $ & f x XZ\^xνxi^SB hh78CJPJaJnH tH hTphTpCJaJhTp5CJ\aJh Vh VB*CJaJphh1Xh1X5CJ\aJh VCJaJh78CJaJhXCJPJaJnH tH h78CJPJaJnH tH h"th78CJaJ h"th78CJPJaJnH tH h78h785CJ\aJh*l5CJ\aJh785CJ\aJhIRh5CJ\aJxz8H>TVbrdRG@ h78@\h78@CJ\aJ#hIRh}T6CJPJaJnH tH h VCJPJaJnH tH hXZCJPJaJnH tH  h Vh VCJPJaJnH tH  hIRh}TCJPJaJnH tH  hIRhCJPJaJnH tH h78CJPJaJnH tH h1Xh785\aJ h"th78CJPJaJnH tH  hh78CJPJaJnH tH  hhA'PCJPJaJnH tH d 233k$ h-DM ^ha$gdr $1$7$8$H$a$gd=$ & F1$7$8$H$a$gd78 1$7$8$H$gd h-DM ^hgd78$ -DM a$gd=$ & F1$7$8$H$a$gd78m$ $1$7$8$H$a$gd78$a$gd1X v0 00080H0000001111F2R2222<3B333333䒃qcXhrY@CJ\aJhD"hrY@CJ\aJ#h=hrY6CJPJaJnH tH hrY6CJPJaJnH tH #hrYh6CJPJaJnH tH hrYCJPJaJnH tH  hIRhL78CJPJaJnH tH  h Vh VCJPJaJnH tH Uh78CJPJaJnH tH  hIRhCJPJaJnH tH hBdhS@\ nkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2023 r. poz. 1689 z pzn. zm.), co inni Wykonawcy, ktrzy zBo|yli odrbne oferty. Jednocze[nie do niniejszego o[wiadczenia zaBczam dowody na to, |e powizania z innym(i) Wykonawc(ami) nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Uwaga! punkt 2 wypeBni wyBcznie, gdy Wykonawca nale|y do grupy kapitaBowej; gdy nie nale|y - pozostawi niewypeBnione lub skre[li. wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     PAGE \* MERGEFORMAT2 333 4j444254555555555555555555555555(6*6,6.60626466686ݾݳ݌yuyuyuuqh_/h kjh kUh hch jh U hIRhrCJPJaJnH tH hD"hrY@CJ\aJhrY@CJ\aJ hIRh{ CJPJaJnH tH hrYCJPJaJnH tH  hIRh5CJPJaJnH tH hBdhrY@\ hrY@\(33555555555555555gd$ h-DM ^ha$gdr$ h-DM ^ha$gdrY$ -DM a$gdrY$ & F1$7$8$H$a$gdrY h-DM ^hgdrY550626466686 h-DM ^hgdrY$a$B 00P1:p . A!"#S$% Dp$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V ld t065E 5pytP$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pytPx002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H FNormalny1$7$8$H$_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 0NagBwek  p#22 0 NagBwek Znak4 @4 0Stopka  p#.!. 0 Stopka ZnakxR2x Tekst podstawowy wcity 2$$ 1$7$8$H$`a$5CJHBH FTekst przypisu dolnegoP& QP FOdwoBanie przypisu dolnegoH*TbT fPpkt,$S<<1$7$8$H$^S`a$CJaJXQrX +Tekst podstawowy 3xCJaJmHsHtHN/N +Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJ@B@ (bTekst podstawowyxBB (bTekst podstawowy Znakjj -40WW-Tekst podstawowy 3dh*$1$H$CJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] Y> (((+ x386 z  0 > d 3586  "$+!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk159394528mpa,$&=`/<=KKLLPQaamnp$C$`/<=KKLLPQaamn$C E- ~.fMj-* c&v0Nt4F0 o0ٸr<7dF<;0|rt?csoGEesxONBFlPcYQ> %\.SH*ض]@W(ܮCY^6-R\ydb\69Yaj,DM' kb\6o$YZ'p7X6sc^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`5OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. 80^8`05CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(> ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`56OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() o^o`hH. ? L^? `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. O^O`hH. L^`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h v ^v `hH.h F^F`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.80^8`0o(> ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.@6OJQJ^Jo(.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`5OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.K0K^K`0o(. ^`hH. L^`LhH. SS^S`hH. ##^#`hH. L^`LhH. ^`hH. !!^!`hH. c$Lc$^c$`LhH.@6OJQJ^Jo(.^`o() o^o`hH. ? L^? `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. O^O`hH. L^`LhH.CYZ'pYQo6ssxON-R\]@WydF<;' klP\.S0N.M o0rt? EsoGE9Yaj- c&r<7 d&lޣ hnF5>`K4Na  /zK4Pϸd&l(*l'aJwg/vE %o #   5 VrW0"TaAep'xQ VO_W$U [v|KMgWU 9 -: hQ 3!W!(")"["%' )Dv)*I*+t+p{+ $,4-_/g/y;1I1{N2(k2-4:5987L7899M: 1< =R7=h`=7l= u=q>8?A:As BpCD1DMBD(ND. EEF/GaGyIRNA'PQmpR StT}TU 1VLfVWTcZ[}[=6^F`oab(bd|d#!efsfg0)gOhchi`i/i klM7mLm^p+tp]q tWucvb6xy}CC<(SBg] bn^,JhLS9z ^k 'fP@Y=F.w /V% :XN%I{Tp*l$*fChX78S]S_.*6GEIIR { F5<<*T"L9<XZ27 %Pi\nD;m{K rY$IUrz~6Ri\ia@LLLL( 0UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"A3SgC' Tv'""!Sdx 3qP ?\2!xx Untitledmkwiat Anna Polskal                   Oh+'0t  $ 0 < HT\dl UntitledmkwiatNormal Anna Polska15Microsoft Office Word@^в@wT@:)@" ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard  Untitled Tytu !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefijmRoot Entry FD+l@Data  1Table(]WordDocument D>SummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_MsoDataStore8+?+KB3WU4JL40BGLA==28+?+Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q