ࡱ> ~}Ghzbjbj.ii) /::8ML32(EEE4 !DR!$2222222$68f2v!4 4 v!v!2EE3B#B#B#v!EE2B#v!2B#B#-/E KA"?.2303O. 92" 9 // 91/v!v!B#v!v!v!v!v!22"v!v!v!3v!v!v!v! 9v!v!v!v!v!v!v!v!v!:c :OZWIADCZENIE wykonawcy o braku postaw wykluczenia z postpowania zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego oraz z art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie, dodanym Rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku zdziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie  Wzr ZaBcznik skBadany wraz z OFERT OZWIADCZENIE DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z ART. 7 UST. 1 USTAWY o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ORAZ Z ART. 5K ROZPORZDZENIA 833/2014 skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp na wykonanie zamwienia pod nazw: "Budowa instalacji fotowoltaicznych na obiektach "PGKiM" Sp. z o.o. w Gminie Aleksandrw Adzki . Numer referencyjny: 4/OZ/2023 PODMIOT W IMIENIU KTREGO SKAADANE JEST OZWIADCZENIE: Wykonawca & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)* Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEIDG)* OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835). INFORMACJA DOTYCZCA POLEGANIA NA ZDOLNOZCIACH LUB SYTUACJI PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY W ZAKRESIE ODPOWIADAJCYM PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podmiotu udostpniajcego zasoby, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadajcym ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w ........................................................................................................ (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam na zdolno[ciach lub sytuacji nastpujcego podmiotu udostpniajcego zasoby: ........................................................................................................................................................... (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcym zakresie: ............................................................................................................... (okre[li odpowiedni zakres udostpnianych zasobw dla wskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% warto[ci przedmiotowego zamwienia. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: ............................................................................ (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego   ( t v 6 8 : < F H &(vxҰ~~~~~m hyi5>*CJOJQJ^JaJ hyi5;CJOJQJ^JaJhyi0J'CJOJQJ^JaJ *hyi5CJOJQJ^JaJ hyi6CJOJQJ]^JaJ hyi5CJOJQJ\^JaJhyiCJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJtHhyi5CJOJQJ^JaJ*H x "$d$7$8$H$Ifa$gdF$d$G$Ifa$gdF $dhxa$gdyi$a$gdyi&gdyi$$ <a$gdyi  " "$&r̸򩩓sddddsshyi6CJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ\^JaJ hyi5>*CJOJQJ^JaJ*jhyi0J5CJOJQJU^JaJhyi5CJOJQJ^JaJ&hyiCJOJPJQJ^JaJnHtH/hFB*CJOJPJQJ^JaJnHphtHhFCJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJ'"$&xxkk xx$Ifgd ixgdyigdyi{kd$$Ifl##  t 0644 l` ap xxl```SS xx$Ifgd i $]a$gdyi dxgdxxgdyi~kd$$Ifl0#F! t0644 lBayt i nBxxl`Ldh-DM gd $]a$gd dxgdxxgdyi~kd2$$Ifl0#F! t0644 lBayt ilnr@Br  r T@p8dfƸƤtttftht"CJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJ hc5CJOJQJ\^JaJ hE5CJOJQJ\^JaJ'jhE0JCJOJQJU^JaJhICJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhE5CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhyiCJOJQJ^JaJ%8:f!(()^,/||ob $da$gdl! $dxa$gdc $dxa$gdl! $dxa$gdt"$dx-DM a$gd $dha$gdF$ & Fd^`a$gdc$dh^a$gdc$ & Fdx^`a$gdc p02468:Pbtv~­‚q`QBQBQQh_w[5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJ hl!5CJOJQJ\^JaJ hP5CJOJQJ\^JaJ0jh90JB*CJOJQJU^JaJph"""#h1 RB*CJOJQJ^JaJph""")h1 R6B*CJOJQJ]^JaJph""")h<6B*CJOJQJ]^JaJph"""#h<B*CJOJQJ^JaJph"""+h<B*CJOJQJ^JaJnHph"""tHbdfhnrvò}}iUiA&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hgG6B* CJOJQJ^JaJphp&h/6B* CJOJQJ^JaJphp)h/5B* CJOJQJ\^JaJphp#h/B* CJOJQJ^JaJphphpCJOJQJ^JaJ hp5CJOJQJ\^JaJh5CJOJQJ^JaJh`5CJOJQJ^JaJhp5CJOJQJ^JaJhzS5CJOJQJ^JaJN\^`   > L P d f n !.!0!h!!!İt`tttt`t`LLLLLL`t`&h#D6B* CJOJQJ^JaJphp&h)6B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp&hv6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp&hB6B* CJOJQJ^JaJphp&h/6B* CJOJQJ^JaJphp&hsW6B* CJOJQJ^JaJphp!!!!!d"n"r"t"#D#F#####&$6$n$$$$$$$$$$%%&& &n&&̾vggh~6CJOJQJ^JaJh 6CJOJQJ^JaJhGCJOJQJ^JaJhp6CJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJhmqCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJh/CJOJQJ^JaJ#h/B* CJOJQJ^JaJphp&hdg6B* CJOJQJ^JaJphp"&&&&&&''''((6(f(h(j(n(p(((((()()))))ȹ~~~~lW)h 5B* CJOJQJ\^JaJphp#h B* CJOJQJ^JaJphphE5CJOJQJ^JaJhl!CJOJQJ^JaJhE6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ]^JaJhp6CJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJhpCJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJ)))))))*P*n*z**++(+*+p+x+++++, ,Z,\,^,n,~,,,-- - -X-\-찰자tfh#CJOJQJ^JaJhvDNCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#h B* CJOJQJ^JaJphp&h=G6B* CJOJQJ^JaJphp&h|Y6B* CJOJQJ^JaJphp&h6B* CJOJQJ^JaJphp&h 6B* CJOJQJ^JaJphp$\-----n...../:/`V`Faaaab~ & Fgdyigdyi dxgd $dxa$gd dgd$ & Fdh7$8$^`a$gd3Q$a$gd3Q$da$gd3Qgdn $da$gdn$dxa$gdl!___``<`>`@`J`T`V`~```aDaFaaaaaaaabbbJbbbb͹ooooo]o#h1Whyi>*CJOJQJ^JaJ h1WhyiCJOJQJ^JaJ h1WhyiCJOJQJ^JaJh1Whyi5\jh1Whyi0J5U\hnCJOJQJ^JaJ&hnB*CJOJQJ\^JaJph&h5B*CJOJQJ^JaJphh3Q5CJOJQJ^JaJh3QCJOJQJ\^JaJbbbbbcFcHcJcdJdeJefJfgJgghJhhhi0ijjjJjk0kPkRklJlllll¾n ht"h9CJOJQJ^JaJ-jht"h90JCJOJQJU^JaJ ht"hECJOJQJ^JaJ-jht"hE0JCJOJQJU^JaJha3#h1WhyiCJOJQJ\^JaJh1Whyi5 h1WhyiCJOJQJ^JaJ#h1Whyi5CJOJQJ^JaJ%bbHchhjRkl^o~quzz zzzzzzz z"z $xa$gdyi dgdE $da$gd9  & F^gdt"$a$gdE(gdyi & Fgdyilm0mdmnJnxn|no0o\o^opJpq0q|q~qqrJrs0ssstJtuuuuvJvvvwwwwxJxyyzzzz z zzzzzzzzzz z깹깹깹깹jh3Uh3ha3+ht"B*CJOJQJ^JaJnHph"""tH1ht"h9B*CJOJQJ^JaJnHph"""tH/ht"h96B*CJOJQJ]^JaJph""")ht"h9B*CJOJQJ^JaJph""": z"z$z2z4zz@zBzHzJzZz\z^z`zbzdzfzhz׺׺ׯhnCJOJQJ^JaJhyihyiCJ aJ hyi5CJ \^JaJ hshyi5CJ \^JaJ 'jhshyi5CJ U\^JaJ hshyiCJ ^JaJ h3hyi"z$zbzdzfzhzgdn $da$gdl!,1h. A!"#$% $$If!vh#v#:V l  t 065#` p $$If!vh#v#v!:V l t0655!/  Byt i$$If!vh#v#v!:V l t0655!/  Byt i)x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJQJ^J_HmHnHsHtHR`R NU?Normalny dCJ^J_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @ E0?Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Funote,Footnote,Podrozdzia3 dCJaJ/ E0XTekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Funote Znak,Footnote Znak,Podrozdzia3 Znak CJ^JaJT&`T E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JBU !B E0 HiperBcze>*B*^Jphwh:X 1: Hv@ Uwydatnienie 6]^J@@B@ P Akapit z list ^m$N^@RN <0Normalny (Web)dCJOJQJaJ`/a` W0Nierozpoznana wzmianka1B*^Jph`^\q ^+r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJ^/^ ZY0Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* X ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^JH H0PoprawkaCJ^J_HaJmHsHtH R' R v0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJJJ  v0Tekst komentarzadCJaJN/N  v0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB  v0Temat komentarza5\T/T  v0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJB@B !yi0NagBwek dp#6/6 yi0 NagBwek Znak^J> "> #yi0Stopka"dp#2/12 "yi0 Stopka Znak^J`Q@B` %yi0Tekst podstawowy 3$dx7$8$CJOJQJaJf/Qf $yi0Tekst podstawowy 3 Znak CJOJQJ^JaJmHsHtH\ob\ yicenter&$da$$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH$oq$ yibold5h/h yi Bez odstpw2(*$1$,CJKHOJQJ^J_HaJmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] i )( + )M ...1!&)\-RY_bl zhz!"#$%&'>?ABDE"/x\b"zhz (@CF )+1!L# @0(  B S  ? _Hlk74651121 _Hlk99016800 _Hlk99005462 _Hlk99014455 _Hlk119935599 _Hlk74651140 _Hlk74651375 _Hlk1025573143 i;TH )  )CHW\MR^c##((((((((()))ll ::)ll ::) E$I2RZn"Rj7p^`5CJ^JaJo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5\^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo(- ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.7pRZ En"Rj$I2 r ޽\d,e, M,CLG.7  ` !%8EPxp "va3:K_ 1?1Q1_2`c2F3253646b7d9%:*: ;A;NU?}r?@7C;cDEEFt-F G=GJlJ L0Ng?NvDN3QBQWQ1 RzSxEUQWsW:VXZYe[_w[IJ\S]o]V^&_Nxcfdg\g\CmP~mS7oppgp qmqM1r_Fr[_sdu v vHvsr&{V}1>A+sC"a9Y}DgG )9CyGM i7O1WB~d\3E#DQXyin("EI)7#@ )  &(,RUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,*{$ Calibri Light7..{$ CalibriA. Arial Narrow?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1[G(2G440 KQ@P  $PE2!xx4b6 Kowalski ArturAleksandra Nowak      Oh+'0h  $ 0 <HPX`Kowalski ArturNormalAleksandra Nowak5Microsoft Office Word@^в@j }l@`QA ՜.+,D՜.+,, hp|  4  Tytu X8@\l| wk_stat:zapiswk_stat:znaki:liczbaZNAKI:wk_stat:linki:liczba!wk_stat:linki:grafika:pdf:liczba%wk_stat:linki:grafika:pdfmapa:liczbawk_stat:linki: TekstJI2022-05-10 11:17:5217637176373003NIE  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstvwxyz{|Root Entry FdMA@Data H1TableP@9WordDocument .SummaryInformation(mDocumentSummaryInformation8uMsoDataStoreJA KAAGUTRAVQ==2JA KAItem  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q