ࡱ> XZWQ2bjbj48ΒeΒeq>>4=t||||e{ =======$6?ApC=9C"eC=|||=Y Y Y .||=Y =Y Y Y ||KY ==0=Y \Bv\BY \BY Y C=C=I =\B> \:ZaBcznik nr 3 do PO 1/24 Zamawiajcy: Wojewdzki Specjalistyczny Szpital im. dr WB. BiegaDskiego w Aodzi Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & . reprezentowany przez:  & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 7 ust. 1 w zw. z ust. 9 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2023 poz. 1497 ze zm.) OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY O[wiadczam, |e & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... nie podlega / nie podlegam wykluczeniu z postpowania zmierzajcego do udzielenia zamwienia na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz. U. z 2023 poz. 1497 ze zm.)*. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu wskazanych informacji. & & & & , dnia & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & (podpis) _____________________________________ *Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835), z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych wyklucza si: 1)wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/67607987?cm=DOCUMENT" rozporzdzeniu 765/2006 i  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/68410867?cm=DOCUMENT" 2N ~  @ B x uaMu*CJOJQJ^JaJ#hLh55CJOJQJ^JaJ+h5"Yh56CJOJQJ^JaJnHtHjh5UmHnHu+hLh56CJOJQJ^JaJnHtH(hLh5CJOJQJ^JaJnHtH+hLh55CJOJQJ^JaJnHtH%h[15CJOJQJ^JaJnHtH4N 0 P R ~    B J $rd^ra$gd5$d`a$gd5 $d*$1$a$gd5 *$1$^gd5$ *$1$^ `a$gd5$ *$1$^ `a$gd[1 D F H N  0 DNʵʒoaoaoP;)h,h!}B*CJOJQJ^JaJph""" h,h!}CJOJQJ^JaJh/UCJOJQJ^JaJ hTh/UCJOJQJ^JaJ#hLh55CJOJQJ^JaJ hLh5CJOJQJ^JaJ#h79B*CJOJQJ^JaJph""")h,h79B*CJOJQJ^JaJph""" h,h79CJOJQJ^JaJ&hLh55CJOJQJ\^JaJ h55CJOJQJ\^JaJJ L N v{$Pd*$1$^Pa$gd5 $d*$1$a$gd5dgd5 $d7$a$gd5dgd5$d^a$gd/U$d^a$gd5$d-DM a$gd5 $da$gd5 d]gd5Rv˹˫˫˙oo]oG4%h55CJOJQJ^JaJnHtH+h5"Yh56CJOJQJ^JaJnHtH"hH$CJOJQJ^JaJnHtH(hH$h5CJOJQJ^JaJnHtH(hH$hH$CJOJQJ^JaJnHtH"hCJOJQJ^JaJnHtHh5CJOJQJ^JaJ#hLh55CJOJQJ^JaJ hLh5CJOJQJ^JaJ hTh/UCJOJQJ^JaJ#h!}B*CJOJQJ^JaJph""" X',22222 $`a$gd5$a$gd5 $d*$1$a$gd5 T\n.0LNfh&&&N&T&`&f&&&\'^'((B(սqqUqqqSUqU6h5h50J6>*B*CJOJQJ]^JaJph8jh5h56B*CJOJQJU]^JaJph3h5h50J6B*CJOJQJ]^JaJph)h56B*CJOJQJ]^JaJph/h5h56B*CJOJQJ]^JaJph&h5h56CJOJQJ]^JaJ+hLh55CJOJQJ^JaJnHtH rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanegona list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2)wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/67607987?cm=DOCUMENT" rozporzdzeniu 765/2006 i  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/68410867?cm=DOCUMENT" rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/16796295?unitId=art(3)ust(1)pkt(37)&cm=DOCUMENT" art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/67607987?cm=DOCUMENT" rozporzdzeniu 765/2006 i  HYPERLINK "https://sip.lex.pl/" \l "/document/68410867?cm=DOCUMENT" rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. B(d(f)h)))****,*****,,~--@.B.j.l.//000020J0L0000022ҵҵҵҵҵҵҵҵҵҵj)h5h5B*CJOJQJ^JaJph3h5h50J6B*CJOJQJ]^JaJph6h5h50J6>*B*CJOJQJ]^JaJph8jh5h56B*CJOJQJU]^JaJph/h5h56B*CJOJQJ]^JaJph)h56B*CJOJQJ]^JaJph#222h5hH CJaJ h5h5CJOJQJ^JaJ21h:p5"Y. A!"#n$n% w2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHD`D 5NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 6U`6 5 HiperBcze >*phPoP 5 No Spacing*$CJPJ_HaJmHsHtH6X 6 5 Uwydatnienie6]Bo!B 5apple-converted-spacePK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] q8 B(22 J 2 Q   U d  /    e t qXXXXXXX8@~(  B  ^#?" "Acznik prosty 33"N<?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!ˢ#udrs/e2oDoc.xmlSMo1#,&M*Rʥ@?`b{Vdng;!`y<3o;ɢod4xM#޼x iY~5BmCM B#B]U:0cøt{W]o!cR. ~>-$\#yTXu^MYuaK/P@l *"aF *S806S8.2Uv(nT =[oꋷςutӬ_SCGL1eC`I~kk=|D5MX$۷ϐ,gg> Ňls"{`g} jSʃ@}.sxBguN2EtWXqeYĭ3ߟ ;rObdG%רx-Sa~jALN_`s%h&0Jyo_Y>yB;H1M#',V]Aoz*Zg/QUsn}@.c;;,Pb vB"UsFDVgWtT 5 X/Q#^qeE{:0 6*1<<EHRi|9(4Ob]~}?Dah}# 2 : ae g v  D!!^?!]F!Y!q!q! "/"3"u"pw"}"# #'#9/#2#=P#`#t#K $AW$!]$]$`$q$v$%] %+%&%9+%x-%7;% J%h%i%O&H.&/&U&uk&n&<8'lC'Zg'h'h'n'2t'pz'{' '(Y+(3(4(K(xR(b(\l(C( )n)$)7)H)7**u**#*2*N*Gh*i*dq*+q+$.+/+Z+,/,3,5,P,{Y,Z`,H-\-Ew-{-.+.3.@@.@.nB.I.~x.>/~/80L0N0YV0ge0 r0D~08.111L1P1f 2`$2'2X2&Y28^2$z23p33g)3?>3O44,?4tH4R4~[4]4h4m47{4}4 5 5 5`A5Z_5z5x61666 6 !6'6+606ZA6B6 G6{H6\6m78 8-!8)8;H8}N8T89d59-[9+^9c9t9b: :l*:z2:N:V::e: ;s";L;TX;'n;p;~; <!<3<I<M<4Z<d\<b< =*==D&=Z1=>A=RR=_=f=z=>S>6U>W>Z>`>g>j>??z????'?)?D??]?0c?@b@@@4@~4@H^@t@AA:AcA|A9BXB^BhBpB|B?SCWC[CdCuCD Dp&DL+D0D11DE:E`EkE~EFs F FaF4F?FqZF`aaazoaabb )b(8bIbUb ccD.c6c9cBc(EcwcycbdnKdRd Udcdwdd(gde7 e e*e4eE9eUeWeO ff9f:fFfJfLf,gCgIg`g}gH hEh|JhRRhCnhth}}hi}sttet3t5tHtgtu&uq'u,uv2u@uduEfu]vu~vvv$v'v6(v5v@9v+wCwLwawcwkw|mwqwxw+x ExExJxWx`x+uxxx{xy$y!)ys)yA[y"lyA{y{yg~yz,zd4z[zhz7wzfyz2{{ {/){$Q{cV{e{f{Mj{s{{{ |&|6|CC|9]|m|!}H }#}%}@}'B}cp};x} ~_I~)M~{V~b~%6<=>et/PE]Tger 79gow  " *IAYc379Uadf{hUl& b(a()+a>N_}n`}bH_*K+3c4g<aEd]7=LGJQUh D"_&,3E Rb6v***=IWS]a_p}rg#0E@Nie#UQqYn(un*,2~GQj]oS.5IU+vR%/W<P>EMRVjmx&)1IVXx**,Zkq)dPVjm ~y%H)Um:# 6?BAYlYmu4zr 7W_}K#GoJ#NmuO|')+6yNpQiyL7BYYd]dMm2nivEfmntvYGGT]?dC%)*jUVjJ f!$6|' @XKIUvzH(2L_|%. /AIPUX8YbgrL5u<lnm g%/a63|0?!$)= Tp4ux')EoU &*22T99 FHFsY1\o`h;s~0OJLR cmrE 5CEnI ff6twe"CiQ]3n~b N634\h H$3(|9>`p Y%>\^ADTDH`f I'8_`n]y| O!1FcEnRnCprsy=| #2 AfLc_u ~9'*L8RPeF~.B3s4ARZ`gZoz67)deiz(-[DZbci* v+AH!R%1cdJ01X_lnp~'#';n?|Jk}yu,x0|MPX=Rl7*z,BJLpA!&'.8A99 BFow|w"EKb \>ISX[hu #$55 PyQEm{{L'Yqr P2t?@P*0I(Y+\>s 3V9o{B >,AIO\ /78eBBY6!E!HRnDdd E {,I_WYM`a=i|nu =&J4e>HToqys x$Tu}$8Kw[%R_m}$R(P[z5 .>j7ns r"r+6TkZYVuN\}u [1b>L[XlZgo*He ,m&/IKt~6Lfyy$&(V,Cg{|A= )v5\> V=:3 $iU>#:FG!KPKdJ4KW3X<X6BEDVYg& LNUp]89@D}Q{ ` &09DRGD*+xHJ[MOn\,%;;<xbdLTid)-3C9 <FSj*VD[^jj^q}!/-2 N'_N|3  Yb 9@OST]^uvz3d:nBggxx"6$t%:7>ad{gQ'4oDOEF|`a7fphpx 2Q TMVWn?87IK?SZ]ehTmj9>A_`?u|qs@4qxx xx&UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qԛg՛ga a !n4jj3qHP ?52!xxʺ/  Zamawiajcy: plipinskiPaweB LipiDski Oh+'0  < H T`hpxZamawiajcy: plipinskiNormalPawe Lipiski3Microsoft Office Word@G@bK@FKa  ՜.+,D՜.+,D hp  WSSz Biegaskij  Zamawiajcy: Tytu 8@ _PID_HLINKSA`*Q https://sip.lex.pl//document/68410867?cm=DOCUMENTZhttps://sip.lex.pl//document/67607987?cm=DOCUMENTb  https://sip.lex.pl/:/document/16796295?unitId=art(3)ust(1)pkt(37)&cm=DOCUMENTQ  https://sip.lex.pl//document/68410867?cm=DOCUMENTZhttps://sip.lex.pl//document/67607987?cm=DOCUMENTQ https://sip.lex.pl//document/68410867?cm=DOCUMENTZhttps://sip.lex.pl//document/67607987?cm=DOCUMENT  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry F`+~K[Data 1Table%\BWordDocument48SummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q