ࡱ> BDA]bjbj\\.&6i6iD 44  83$W4# :  """""""$&{)b"- R @ ""@"@"@" |"@" "@"@"@" Ih!@"p""0#@")!)@")@"0@" """( # ) 4c :ZaBcznik nr 4 do SWZ PZ.271.19.2024 ZAMAWIAJCY: Gmina BeBchatw ul. Ko[ciuszki 13, 97-400 BeBchatw WYKONAWCA: Lp.Nazwa(y) Wykonawcy(w)Adres(y) Wykonawcy(w)NIP Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego realizowanego w trybie podstawowym pn.:  Przebudowa budynku gara|u w Kurnosie Drugim  na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych o[wiadczam/my, |e: q ,.0>@BLNfh$ & 8 : R T Z \ ^ ` b d f h j 豱nnnnnn``hACJOJQJ^JaJ&hA5B*CJOJQJ^JaJph)hA5;B*CJOJQJ^JaJph3jhA0J5B*CJOJQJU^JaJphhA5CJOJQJ^JaJ&h 5B*CJOJQJ^JaJph&h/L5B*CJOJQJ^JaJphhA&hA5B*CJOJQJ^JaJph%.0Nh& T \ $$$Ifa$$$$dxx1$a$ $$ 1$a$$$1$a$$$-dx1$7$]-a$$$ 3-x1$7$]-a$$$ 3-x1$7$]-a$ \ ^ ` b d f h ym_R__ $$x$Ifa$$$x$G$Ifa$ $$$G$Ifa$kd$$If.\3>%3  j    44 lalp(h j L  {l`H<< $$$1$Ifa$$$$ 8hd1$^ha$ $$<@&a$$$<@&a$gd/Lkd$$If\3>%3 j   44 lalp( 8 : < > J L N P ϵ~gQQME5hACJOJPJQJ^JaJjhAUhA*hACJOJQJ^JaJmHnHsHtH,hA5CJOJPJQJ\^JaJnHtH,hA5CJOJPJQJ\^JaJnHtHh/L7h 5B*CJOJQJ^JaJfHphq 2h 5CJKHOJQJ^JaJfHq #hAB*CJOJQJ^JaJph hA5CJOJQJ\^JaJhACJOJQJ^JaJP T >   "$&(4Lxnprtvxz|~ƯƏƋjh66Uh66jhA0JOJQJU#hAB*CJOJQJ^JaJphhA6CJOJQJ^JaJjhAUhA*hACJOJQJ^JaJmHnHsHtHhACJOJQJ^JaJUhACJOJPJQJ^JaJ3nale|/ymy do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw , o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, w skBad ktrej wchodz nastpujce podmioty: * Lp.Podmioty nale|ce do grupy kapitaBowej123  nie nale|/ymy do grupy kapitaBowej (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentw, o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp *. * Zaznaczy odpowiedni kwadrat.  Wykonawca modeluje tabel powy|ej w zale|no[ci od swego skBadu.      =Skd$$If0h#K  44 lap $$$1$G$Ifa$ $$$1$Ifa$Skd$$If0h#K    44 lap "$=Skd$$If0h#K    44 lap $$$1$G$Ifa$ $$$1$Ifa$Skd*$$If0h#K  44 lap$&nprvx|~d'$da$$$$-1$7$]-a$$$$ 8hd1$^ha$hAh66,1h. A!"#8$% $$If!vh#v3#vj #v #v:V .,535j 5 5/  /  / /  /  / / alp($$If!vh#v3#vj #v #v:V 535j 5 5/  / / / / / /  alp($$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  / /  / / ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / / /  ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / /  ap$$Ifh!vh#vK#v:V 5K5/  /  / /  ap+x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHf`f Normalnyd*$,CJOJPJQJ^J_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu3L/L Domy[lna czcionka akapitu2L/L Domy[lna czcionka akapitu1No!N Znaki przypisw dolnychCJH*^/1^ Tekst przypisu dolnego ZnakOJ PJQJ ^J P/AP Tekst przypisu dolnego Znak1RoQR OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/aN Znaki przypisw koDcowychH*P/qP WW-Znaki przypisw koDcowychV/V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*R/R OdwoBanie przypisu dolnego2H*V/V OdwoBanie przypisu koDcowego2H*X/X Tekst dymka Znak CJOJ PJQJ ^J aJnHtHP& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*RR NagBwek3 x$OJ QJ CJPJ ^J aJJBJ Tekst podstawowyd*/* Lista ^J H"H Legenda !xx $CJ6^J aJ]<"< Indeks" $mHsH^J _HRR NagBwek2 #x$OJ QJ CJPJ ^J aJJBJ Legenda2 $xx $CJ6^J aJ]RR NagBwek1 %x$OJ QJ CJPJ ^J aJJbJ Legenda1 &xx $CJ6^J aJ]n@rn Tekst przypisu dolnego'dOJ QJ CJPJ^J aJBB Zawarto[ tabeli(1$ $JJ NagBwek tabeli )$a$ $5\TT Tekst dymka*dOJ QJ CJ^J aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] tCFv&  P  \ h $ 8@~(  n  s *$?#" ?n  s *$?#" ?B S %+$ t-t _Hlk69214845 _Hlk85538288&PSmp ! !'kKt!L 66k@/LAr@!!!(`` `UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialC.,.{$ Calibri LightGCalibraCambria7. [ @Verdana7Verdena;Wingdings7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma9. . Segoe UIG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida SansA$BCambria Math"hSgb'Tq0KqP /L!xx>c Anna RutkowskaAnna Rutkowska Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpAnna RutkowskaNormalAnna Rutkowska4Microsoft Office Word@G@bp0]@b(b?7@I ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry FIEData 1Table)WordDocument.&SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q