ࡱ> hkgq"$bjbjzLzL7,&\&\e84:x:VV(~~~ " LxNxNxNxNxNxNx$7|~jrxE rx~~4x### d~~Lx# Lx##&nu~PWL!pX8xx0x*qWL!WuuWuT# rxrxL" x W R `:Procedura P_15 ZaBcznik nr 9 IRM.271.10 .2024 znak komrki wnioskujcej OZWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Piotrkw Trybunalski, dnia & .......& .. 2024 r. Dotyczy postpowania o udzielenie zamwienia o warto[ci nieprzekraczajcej warto[ci 130000 zB / zamwienia wyBczonego ze stosowania ustawy na podstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych prowadzonego na podstawie regulacji wewntrznych Urzdu Miasta Piotrkowa Trybunalskiego na: Wykonanie wielobran|owej koncepcji projektowej, Programu funkcjonalno-u|ytkowego (PFU) oraz materiaBw do uzyskania decyzji o [rodowiskowych uwarunkowaniach (Karta Informacyjna Przedsiwzicia) dla zdania pod nazw  Rozbudowa i przebudowa ul. {elaznej wraz z niezbdn infrastruktur techniczn w Piotrkowie Trybunalskim na odcinku istniejcego ronda przy ul. Dmowskiego do ul. Roosevelta o dBugo[ci ok. 1300 mb. (bez ronda). Ja, ni|ej podpisany/a _______________________________, zgodnie z art. 7 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych, wyra|am zgod na 8:<BDLPR\ū~fS@-S%hR=5CJOJPJQJ^JnH tH %h5CJOJPJQJ^JnH tH %h q5CJOJPJQJ^JnH tH /hOU%hJc5CJOJPJQJ^JaJnH tH )h5CJOJPJQJ^JaJnH tH .h$nhJc5KHOJPJQJ\aJnH tH 3h"Oz56CJKHOJPJQJ\^JaJnH tH 9h$nhJc56CJKHOJPJQJ\^JaJnH tH 9h$nh$n5CJKHOJPJQJ\]^JaJnH tH  <^ 4 < > xxxp$a$gd7 $*$a$gdJc$d]a$gdB$d*$^a$gdA'$$ d*$7$8$@&a$gdJc$$ d*$7$8$@&a$gdJc dx*$gdJc$(d8$9D^(a$gd$n$d8$9Da$gd$n \^F p[I4(h$x56CJOJPJQJ^JnH tH #hBh5CJOJQJ^JaJ(hJchJcCJOJPJQJ^JnH tH &h$!BCJOJPJQJ^JaJnH tH ,hJchJcCJOJPJQJ^JaJnH tH !h"Oz5@OJQJ^JnH tH 'h"Ozh"Oz5@OJQJ^JnH tH 'hJchJc5@OJQJ^JnH tH (hJchJcCJOJPJQJ^JnH tH +hJchJc5CJOJPJQJ^JnH tH  4 0 < ~ 6 < > иУЅpXK20hR=hR=CJKHOJPJQJ^JaJnH tH h9}h OJQJ^J.h3h/56CJOJPJQJ^JnH tH (h356CJOJPJQJ^JnH tH :jh3hJc56CJH*OJPJQJU^JnH tH (h q56CJOJPJQJ^JnH tH .h3h$x56CJOJPJQJ^JnH tH .h3hJc56CJOJPJQJ^JnH tH .hJchJc56CJOJPJQJ^JnH tH  >*z|岜q`R`D`0`.U'jh{0J'CJOJQJU^JaJh{CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ h{h$xCJOJQJ^JaJ(h$x56CJOJPJQJ^JnH tH *hCJKHOJPJQJ^JaJnH tH *hR=CJKHOJPJQJ^JaJnH tH 0hR=hR=CJKHOJPJQJ^JaJnH tH 3hR=hR=CJKHOJPJQJ\^JaJnH tH 3hR=hR=5CJKHOJPJQJ^JaJnH tH >  "!F!H!P!!T#V#Z#\#`#b#f#h#l#gdJ{$r^`ra$gd{$a$gd{ #$c^ca$gd{ $d*$a$gd{ $d*$a$gdJc$d1$8$9Da$gdprzetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta Miasta Piotrkowa Trybunalskiego, jako Administratora tych danych, na potrzeby niniejszego postpowania (dotyczy wykonawcy bdcego osob fizyczn, wykonawcy bdcego osob fizyczn prowadzc jednoosobow dziaBalno[ gospodarcz, peBnomocnika wykonawcy bdcego osob fizyczn). ................................................................ (czytelny podpis)  Wybra zale|nie od zamwienia.  Udzielona przez Pani/Pana zgoda na przetwarzanie danych osobowych mo|e zosta cofnita w dowolnym momencie bez wpBywu na zgodno[ z prawem przetwarzania, ktrego dokonano na podstawie wyra|onej zgody przed jej cofniciem.     strona PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT2 z NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT2 Vxz !"!D!F!H!J!N!P!R!T!!!!■uh^ZI?jh{0J'U h{hJcCJOJQJ^JaJhJcjhJc0J'Uh'g6CJOJQJ^Jh/-hOY5CJOJQJ^J#h{hOY5CJOJQJ^JaJh{#h{h{6CJOJQJ^JaJ#h{h$x6CJOJQJ^JaJ h{h{CJOJQJ^JaJ h{hYCCJOJQJ^JaJhYCCJOJQJ^JaJ h{h$xCJOJQJ^JaJ!T#V#X#\#^#b#d#h#j#n#p#|#~#######$$$$$$$$ $"$ĭĭĂ~zmh'g6CJOJQJ^Jh9-hy~khPk(hfCJOJQJ\^JaJmHnHu#hJ{hJ{CJOJQJ\^JaJ,jhJ{hJ{CJOJQJU\^JaJ hJ{hJ{CJOJQJ^JaJhJ{CJOJQJ^JaJjhUh h{h{CJOJQJ^JaJl#n#$$$$ $"$ $d*$a$gd{!$a$gdy~k!$a$gdJ{^gdA5 01h:px. A!"#$8%6 *s002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHff  NagBwek 3*@& & F & F^]`h$CJ 5aJ \JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1J/J Znaki przypisw dolnychH*/ 3NagBwek 3 Znak1 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak5CJ\aJmHsH/! jNagBwek 3 Znak1 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak5CJ\aJmHsHL/1L NagBwek 315CJ \_HaJ mHsHtH/A )NagBwek 3 Znak1 Znak Znak Znak Znak Znak5CJ \_HaJ mHsHtHL/QL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJRrR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJBrJ &Tekst podstawowy$a$CJaJ*/q* Lista^JHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JP@P (0Tekst przypisu dolnegoCJaJFF Tekst dymkaOJQJCJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $a$ $5\88  J{NagBwek  p#>/> J{ NagBwek Znak CJaJtH4 @4 "J{Stopka ! p#:/!: !J{ Stopka Znak CJaJtH@2 $^ &Akapit z list,normalny tekst,Paragraf#d*$^m$CJOJPJQJaJtH /A #^ 5Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,Paragraf ZnakCJOJPJQJaJtH 8U Q8 2am HiperBcze >*B*phcN/aN 2amTekst podstawowy Znak CJaJtHT&`qT Jc0OdwoBanie przypisu dolnegoEHH*T/T OY0Tekst przypisu dolnego Znak1tHTT OYTekst podstawowy 21 )dxCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !, bbdg\ !"$ > l#"$ 359]_g!@ @H 0(  0(  B S  ? _Hlk488928778%!&),.pq=F!&),.pq  "0Wh C h' a hbgwbK(8.)iO|',.BnVBX 9yCvCMcuEzH0JG$u|5TGX3MqH@:Kʔ`Mb!`MKQY~[PS|vIViO6nXWֺz?w[X3QZ,cnlHHfXx>g2k@v`Bls_rExlvyp\ P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`$ $ ^$ `.  h^h`5CJo(.P^`P5o(..^`5o(...x^`xo(.... ^`o( .....  X^ `Xo( ......  ^ `o(....... 8^`8o(........ `^``o(......... hh^h`CJo(.^`.L^`L.^`.m ^m `.=L^=`L. ^ `.^`.L^`L.^`5)^`.mL^m`L.= ^= `. ^ `.L^`L.^`.}^}`.ML^M`L.^`o() ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. \ ^\ `hH. ,L^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`o(hH)h^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhr ^r `OJQJo(hHhB^B`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh k^k`hH)h ;^;`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h {L^{`LhH.h K^K`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h h^h`5hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.hh^h`5B*phhH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o() ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. \ ^\ `hH. ,L^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`5hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o() ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. \ ^\ `hH. ,L^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.h^`5o(hH)h^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhr ^r `OJQJo(hHhB^B`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.hh^h`B*phhH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`6o(hH)^`OJ QJ o(hH% pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h 5^5`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h u^u`hH.h EL^E`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h k^k`hH)h ;^;`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h {L^{`LhH.h K^K`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h mL^m`LhH.h = ^= `hH.h  ^ `hH.h L^`LhH.h ^`hH.h }^}`hH.h ML^M`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h2^2`OJQJo(hH-h^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHhr^r`OJ QJ ^J o(hHohB^B`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH^`o() ^`hH. L^`LhH.  ^ `hH. \ ^\ `hH. ,L^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.hh^h`56B*phhH.h 8^8`5hH)h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h8^8`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh ^ `OJ QJ o(hHh ^ `OJQJo(hHhx^x`OJ QJ ^J o(hHohH^H`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`56hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`56hH)h ^`hH.h mL^m`LhH.h = ^= `hH.h  ^ `hH.h L^`LhH.h ^`hH.h }^}`hH.h ML^M`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHhr ^r `OJQJo(hHhB^B`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hHh^`OJQJo(hHh^`OJ QJ ^J o(hHoh^`OJ QJ o(hH"g>gIVcuE5TGMqHkKQ+`Ms_rx!`MHHfC |',`Blvywbz?w[&:KVB6nXQZ,cK(&.)/BPS 9yC0JGC 0Wh "WW8Num2"8;sZVYT(uGکґx^\zC%HN?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefijmRoot Entry FXl@1TableWordDocument 7,SummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_MsoDataStore8WPWQZABD3ROVZ==28WPWItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q