ࡱ> jli_ibjbj =~hcihci&.  8L=\OtX;Wy!^uggg4 gg/K8%ðz~0O!|!!gggggggpgggOgggg!ggggggggg c k: ZP.271.4.2024 ZaBcznik nr 2 do SWZ ,,Poprawa infrastruktury drogowej na terenie Gminy Ldek  etap II (wskaza przez podkre[lenie wBa[ciw cz[) OZWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEANIENIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU ORAZ NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Dane dotyczce wykonawcy Nazwa wykonawcy ................................................................................................................................ Adres wykonawcy ................................................................................................................................ Miejscowo[ ................................................ Data .....................& & Osoby uprawnione do reprezentacji wykonawcy Imi i nazwisko ............................................................................................................................................... Stanowisko, dane kontaktowe .................................................................................................................................. Informacje dot. przedstawicielstwa ................................................................................................................................... W celu potwierdzenia, |e osoba dziaBajca w imieniu wykonawcy jest umocowana do jego reprezentowania, nale|y zaBczy odpis lub informacj z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru. Wykonawca mo|e wskaza dane umo|liwiajce dostp do tych dokumentw za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Je|eli umocowanie do reprezentowania wykonawcy nie wynika z dokumentw rejestrowych nale|y zaBczy odpowiednie upowa|nienie / peBnomocnictwo. Wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia WypeBniaj jedynie wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia (konsorcja / spBki cywilne) Rola wykonawcy (lider, partner) .......................................................................................................................... Nazwy, adresy pozostaBych wykonawcw ............................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & ............................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & ................................................................................................................ Sposb reprezentacji wykonawcw ......................................................................................... ......................................................................................... W przypadku wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia. O[wiadczenia wykonawcy dot. niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1-6 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e podlegam / nie podlegam* wykluczeniu z udziaBu w postpowaniu na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 Pzp . O[wiadczam, |e podlegam/ nie podlegam* wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/201$&>LPRT 4 6 ̟̽̐̐̂kYJY;hw&`5CJOJQJ\aJh<5CJOJQJ\aJ"h.h.5CJOJQJ\aJ-hGhG56CJOJQJ\aJmHsHh\i5B*OJQJphhx5CJOJQJ\aJhG5CJOJQJ\aJh\i5CJOJQJ\aJh!L5CJOJQJ\aJ"hWdhx5CJOJQJ\aJha 5CJOJQJ\aJ#hWdha5B*OJQJ\phPRT4 6 8 f  4 6 8 d1$7$8$H$$d1$7$8$H$a$gdWd$d1$7$8$H$a$gdw&`$d1$7$8$H$a$gdG$ _$da$gdx  p#_$gdxd1$7$8$H$gd=6 8 d f  2 4 6 8 :  X Z \ > | ~  > @ f|@(lnprt͹ͪ͞͞͞͹͒͒͒̀#hWdh!6B*OJQJ]phh.B*OJQJphha B*OJQJphhWdhaB*OJQJph&hWdh!5>*B*OJQJ\phhWdh!B*OJQJph#hWdh!5B*OJQJ\ph"hw&`h.5CJOJQJ\aJ28 Z \ ~ > @ @nprt*,$d1$7$8$H$a$gdWddx1$7$8$H$gd= d1$7$8$H$(*,txz|NPRTrXRAZ[\]_}~9:Z[wha B*OJQJphhWdh=B*OJQJph&hWdh!5>*B*OJQJ\ph#hWdh!6B*OJQJ]phhWdh!B*OJQJphh.B*OJQJph@z|PRTr[d1$7$8$H$gd. d1$7$8$H$^ `$7d1$7$8$H$]7^a$$d1$7$8$H$a$gdWd d1$7$8$H$[\]~Z[  xz~z | $d1$7$8$H$a$$7d1$7$8$H$]7^a$d1$7$8$H$gd.d1$7$8$H$`gda d1$7$8$H$Ld1$7$8$H$^L`  vxz~4 R b z | 0!b!h!j!!!!!!!""#𠏀nbSbbh.ChN B*OJQJphhN B*OJQJph#h.ChN 5B*OJQJ\phh6hN B*OJQJph h6hN 5B*OJQJphh!B*OJQJphhWdh)bB*OJQJphhWdhaB*OJQJph#hWdh!5B*OJQJ\ph&hWdh!5>*B*OJQJ\phhWdh!B*OJQJph| h!j!##D$$$$$<'\)-EEEEF$7d1$7$8$H$]7a$gd= $da$gdN d1$7$8$H$gdN $d1$7$8$H$a$gdN $dh1$7$8$H$a$gdN $d1$7$8$H$a$##$D$$$$$%V&Z&:'<'(\)b)*,--F.0DEEEEEFFFFFRGGGGHvH׻ררררyjjjjjjjjjjhWdh!B*OJQJph#hWdh!6B*OJQJ]phhN B*OJQJphh6hN B*OJQJphU%h6hN B*CJOJQJaJph"""7h6hN 6B*CJOJPJQJ]aJnH ph"""tH 1h6hN B*CJOJPJQJaJnH ph"""tH hWdhN B*OJQJph&4 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. Wykluczenie wykonawcy nastpuje je|eli nie upBynB okres okre[lony zgodnie z art. 111 ustawy Pzp ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu lub braku podstaw wykluczenia, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Wykonawca nie podlega wykluczeniu w okoliczno[ciach okre[lonych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, je|eli udowodni zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art. 110 ust. 2. Zamawiajcy ocenia, czy podjte przez wykonawc czynno[ci s wystarczajce do wykazania jego rzetelno[ci, uwzgldniajc wag i szczeglne okoliczno[ci czynu wykonawcy. Je|eli podjte przez wykonawc czynno[ci nie s, w ocenie zamawiajcego, wystarczajce do wykazania rzetelno[ci wykonawcy, zamawiajcy wykluczy wykonawc. O[wiadczenie wykonawcy dot. speBnienia warunkw O[wiadczam, |e speBniam warunki / nie speBniam warunkw* udziaBu w postpowaniu wskazane przez zamawiajcego w specyfikacji warunkw zamawiajcego w Cz[ci VIII 2 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) W przypadku dostpno[ci dokumentw lub o[wiadczeD potwierdzajcych brak podstaw wykluczenia wykonawcy z udziaBu w postpowaniu, w formie elektronicznej wskaza adres internetowy, dane referencyjne dokumentu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zamawiajcy mo|e |da od wykonawcy przedstawienia tBumaczenia na jzyk polski wskazanych przez wykonawc i pobranych samodzielnie przez zamawiajcego dokumentw Informacje na temat Podmiotw udostpniajcych zasoby Wykazujc speBnienie warunkw udziaBu w postpowaniu polegam na: zdolno[ciach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotw* w nastpujcym zakresie dotyczcym cz[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Nale|y przedstawi dane podmiotw, adresy pocztowe, adresy e-mailowe, telefon, osoby uprawnione do reprezentacji, zasoby na ktrych polega wykonawca oraz potwierdzi brak istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz speBnianie, w zakresie, w jakim powoBuje si na ich zasoby wykonawca, warunkw udziaBu w postpowaniu. Do oferty zaBczam zobowizanie ww. podmiotu / podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. Jednocze[nie o[wiadczam, |e ww. podmioty na ktrych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia Wykonawca zobowizany bdzie przedstawi na wezwanie zamawiajcego dokumenty, o ktrych mowa w pkt. X, zgodnie z zasadami tam wskazanymi w odniesieniu do podmiotw na zdolno[ciach lub sytuacji ktrych polega. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane powy|ej s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) * niepotrzebne skre[li       PAGE \* MERGEFORMAT2 FFFFRGGGGVIXIIIJJ`JbJJJKKnKpKKK"L$L d1$7$8$H$$d1$7$8$H$a$vHHVIXIIIIIIJJJPJ^J`JbJJJJJKKKK^KlKnKpKKKKKLL L"L$LfMhMjM^N`NPQQQRRRR"RBRHRtRRƴ#hWdh!5B*OJQJ\ph&hWdh!5>*B*OJQJ\ph#hWdh)b6B*OJQJ]ph#hWdh!6B*OJQJ]phh5KB*OJQJphhWdh!B*OJQJphh<B*OJQJph6$LhMjMQQQRRRRSSSSSNTTTT8V:VV d1$7$8$H$$d1$7$8$H$a$gdLt$d1$7$8$H$a$$7d1$7$8$H$]7^a$RRR,S2SHSJSLSSSSSSSTNTTTT8V:VVVVVVVVV8WHWJWLWWWWWWWWXHXTXVXXXYYYZ ZZϱ&hWdh!5>*B*OJQJ\ph#hWdh!6B*OJQJ]phh5KB*OJQJphh.5B*OJQJ\phh5K5B*OJQJ\ph#hWdhLt5B*OJQJ\phhWdh!B*OJQJphhWdhLtB*OJQJph2VVVVJWLWWWWXVXXXYY Z[[[P\R\\\]] d1$7$8$H$$7d1$7$8$H$]7^a$$d1$7$8$H$a$ZR[[[[[[\@\N\P\R\\\\\\]]]P]`]b]d]]]]] ^^^ ^h^z^|^~^^``aaa&abb0bDb\c^cd&d(dndeee޴޴& *hWdh!6B*OJQJ]ph& *hWdhLt6B*OJQJ]ph#hWdh!6B*OJQJ]phh5KB*OJQJphh.B*OJQJphhWdh!B*OJQJph#hWdh!5B*OJQJ\ph7]b]d]]]^ ^|^~^^aabb\c^ceeeee$ 7d1$7$8$H$]7^a$$7d1$7$8$H$]7^a$ d1$7$8$H$$d1$7$8$H$a$eeeefggggh8h~hhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhiiii i iiixtph=h |hnmHnHuhVjhVUh jhGh.UmHnHuhGjh.UmHnHuh>.jh>.Uhh!B*OJQJphhWdhmB*OJQJph#hWdh!5B*OJQJ\phhWdh!B*OJQJph(eegggg8h~hhhhhhhhhhhhh i $ $a$gdw&` dgdV d1$7$8$H$ d1$7$8$H$$d1$7$8$H$a$ i iii d1$7$8$H$$]`a$gdw&`;0P:pa / =!"#$% DpDd *6  3 @Dd s6  3 @x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666660666660000000000000000000000000000000000000000006p02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666OJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtHpp xNagBwek 1, Znak2$d<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 V0NagBwek  p#6/6 V0 NagBwek Znak^J4 @4 V0Stopka  p#2/!2 V0 Stopka Znak^Jl/1l xNagBwek 1 Znak, Znak2 Znak5CJ KH OJQJ\^JaJ PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &~ ---06 #vHRZei!68:<8 [| F$LV]e ii 579;=>(*0!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk68859515 _Hlk161142287 _Hlk161142301'&&'(&&' % ( &&&&&&&&&&' &' G&&&&&&&&&&&&&&&' *&&&&&'n01*7+ @ OJQJo(7.a a jN G*E6(~).>.i4v{?LAC=G5KL!LdSw&`a)b f'iNz |.\iM<!H^Nn<m]xJ*VLt=i7aWdhZ~ZL4x&&@p w w ww&  8@"$DUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math" sÇGE!FE!Fxx&&Kq$P=2!xx$/ Dariusz Durczak Urzad Gmina Oh+'0t  0 < HT\dlDariusz DurczakNormal Urzad Gmina7Microsoft Office Word@Ik@@Iov@iðE! ՜.+,0 hp|  F&  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry Fs:%ðmData @1TableH!WordDocument=~SummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q