ࡱ> HJGa2bjbjZZ1:p0ip0i mmmmm<D>. dffffff$u!D-m:::mm:"mmd:d0v#\(P0!4!!mp:::(:::::::!::::::::: c 3:ZaBcznik 3 do SWZ Ubiegajc si o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonego przez Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy w postpowaniu pn. Opracowanie projektu i wykonanie robt budowlanych dla inwestycji pn.  Modernizacja ldowiska dla [migBowcw ratunkowych  LEGNICA-SZPITAL przy Wojewdzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy oznaczenie sprawy WSzSL/FZ-46/24 O[wiadczam, |e do przeprowadzenia postpowania przed Prezesem Urzdu Lotnictwa Cywilnego skierowana/y bdzie Pani/Pan & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. posiadajca/y nastpujce do[wiadczenie: Lp Podmiot, ktrego dotyczyBo postpowanie administracyjne przed Prezesem ULC (nazwa, adres, telefon) Lokalizacja ldowiska, ktrego dotyczyBo postpowanie administracyjne przed Prezesem ULC  data wydania (dzieD-miesic-rok) i numer pozytywnej decyzji przez Prezesa ULC  Osoba udzielajca peBnomocnictwa  Podmiot, ktremu udzielono peBnomocnictwa  nale|y wskaza nazw firmy, imi i nazwisko osoby ktrej zostaBo udzielone peBnomocnictwo  czy byBa ona wBa[cicielem, pracownikiem tej firmy 1234. Wraz z o[wiadczeniem nale|y przedBo|y dowody potwierdzajce,&(   * , 6   봒{{{bC'7hB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH=hnhnB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtH0hK^5CJOJPJQJ\^J_HaJnHtH,hK^5CJOJPJQJ\^JaJnHtHChnhn5B*CJKHOJPJQJ\^J_HaJnHphtH=hn5B*CJKHOJPJQJ\^J_HaJnHphtH/hi/B*CJKHOJPJQJ^J_HaJphhi/hi/5CJ\]aJnHtH( < 4 d $ D$1$Ifa$$ D$1$G$Ifa$ $ $$Ifa$ $ $$G$Ifa$$*$7$a$$a$gdn $*$a$gdg$dd*$@&[$\$a$gdK^$7$a$ $ 6dha$ : <    * , 2 4 b d f Ƹ~gggggggPgggIg h@h,h@hCJKHOJPJQJ^J_HaJ,h@hCJKHOJPJQJ^J_HaJhhKHOJPJQJ^J_H&hi/CJOJQJ^J_HaJnHtHhi/hCJOJQJ^JaJhi/CJOJQJ^JaJ3hnhn5CJOJPJQJ^J_HaJmHsH=hnhnB*CJKHOJPJQJ^J_HaJnHphtHd f  ~$ D$1$G$Ifa$$ D$1$Ifa$ f &48:^dnp *\^`bn˅k鷷2h@h6CJKHOJPJQJ]^J_HaJ2h@h6CJKHOJPJQJ]^J_HaJ/h@h>*CJKHOJPJQJ^J_HaJ&h@CJKHOJPJQJ^J_HaJ h@h,h@h@CJKHOJPJQJ^J_HaJ,h@hCJKHOJPJQJ^J_HaJ*nz"$Lj|~ξhCJ^J_HaJnHtHhKHOJPJQJ^J_HhCJ^J_HaJnHtHhhKHOJPJQJ^J_H h@h,h@hCJKHOJPJQJ^J_HaJ&h@CJKHOJPJQJ^J_HaJ1MAAAAAA $ $$G$Ifa$kd$$Ifֈ )7Q j j e47a7p<yt@J>>>>>> $ $$G$Ifa$kd$$Ifֈ )7Q j j e47a7p<yt@J>>>>>> $ $$G$Ifa$kd$$Ifֈ )7Q j j e47a7p<yt@J>>>>>> $ $$G$Ifa$kd$$Ifֈ )7Q j j e47a7p<yt@//JB90 $dh*$a$ $d7$a$$*$7$a$kd$$Ifֈ )7Q j j e47a7p<yt@@*J+h++. .x.////ؽ؟kؽSChi/5>*CJ]aJnHtH.hCJKHOJPJQJ^J_HaJnHtH.h1?@CJKHOJPJQJ^JaJnHtH7h5>*@CJKHOJPJQJ\^JaJnHtH7h5>*@CJKHOJPJQJ\^JaJnHtHU4h5@CJKHOJPJQJ\^JaJnHtH.h@CJKHOJPJQJ^JaJnHtHhi/CJ^J_HaJnHtH |e osoba wyznaczona do przeprowadzenia postpowania administracyjnego przed Prezesem Urzdu Lotnictwa Cywilnego, dziaBajc w ramach udzielonego jej peBnomocnictwa, przeprowadziBa wskazane w Tabeli powy|ej postpowania administracyjne przed Prezesem ULC, ktre zakoDczyBy si wydaniem pozytywnej decyzji Prezesa ULC o wpisie ldowiska do ewidencji ldowisk, bdz zmiany decyzji o wpisie ldowiska do ewidencji ldowisk wynikajcych ze zmian zrealizowanych na ldowisku, tj. decyzje Prezesa Urzdu Lotnictwa Cywilnego, inne dokumenty to potwierdzajce. Z tre[ci dokumentw winno jednoznacznie wynika, kto i kiedy w ramach udzielonego peBnomocnictwa, przeprowadziB postpowanie administracyjne przed Prezesem Urzdu Lotnictwa Cywilnego . Uwaga: O[wiadczenie, ani dowody nale|y zBo|y wraz z ofert; dokumenty te nie bd podlegaBy uzupeBnieniu. O[wiadczenie winno by podpisane kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub elektronicznym podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy. //000000(1,101<1@1N1R1\1z1111ƿuu]]D]1 *h56CJOJQJ\]^JaJnHtH/ *hEQhi/56CJOJQJ\]^JaJ+ *hEQhi/56CJPJ\]^JaJ/ *hEQhi/56CJ\]^JaJnHtH7 *hEQhi/56CJOJQJ\]^JaJnHtH hi/5>*hi/1 *h?`hi/5>*CJOJQJ^JaJnHtH7 *h?`hi/56>*CJOJQJ]^JaJnHtH/002 $dh1$a$11 2222Ͻh"hi/56CJPJ\]^JaJ+ *hEQhi/56CJPJ\]^JaJ3 *hEQhi/56CJOJPJQJ\]^JaJ/1h0A .!n"n#n$n% $$If!vh#v#vQ #v#vj #ve:V 55Q 55j 5e/ / /  / 47a7p<yt@$$If!vh#v#vQ #v#vj #ve:V 55Q 55j 5e/ / / / 47a7p<yt@$$If!vh#v#vQ #v#vj #ve:V 55Q 55j 5e/ / / 47a7p<yt@$$If!vh#v#vQ #v#vj #ve:V 55Q 55j 5e/ / / 47a7p<yt@$$If!vh#v#vQ #v#vj #ve:V 55Q 55j 5e/ / / 47a7p<yt@x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH``` Normalny*$0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1RR NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJJB@J Tekst podstawowyd*/"* Lista^JH"2H Legenda xx $CJ6^JaJ]0B0 Indeks $^JRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJbJ Legenda1 xx $CJ6^JaJ]@r@ Zawarto[ tabeli $JqJ NagBwek tabeli $a$ $5\bob Default*$7$1B*CJOJQJ^J_HaJmHnHphsHtHJ/J T( Normalny2*$KH_HmHnHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] <: f n/12 d /2 8@0(  B S  _Hlk115852928 _Hlk167441537~EcnsKM> >>g}FlS@+i/r8>?@K^?`apn1?T(EQ@(*Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;(SimSun[SOI xP!Liberation Serif7= (NSimSunG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriA$BCambria Math"A hiEgiE3=o=o! 0Kq P r8! xx)|  Dorota Patera Oh+'0p   , 8 DPX`h Normal.dotmDorota Patera23Microsoft Office Word@@v#0@v#0@X\#=o ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F0v#KData 1Table&!WordDocument1:SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q