ࡱ> rtq)`ZXbjbj.p{{ %22283LP3T:3(3333333:::::::$|<h>=:u33333=:33:@7@7@73p33:@73:@7@7w9933 pTbj2^499,:0:9,|?f6|?9|?9(33@733333=:=:6X333:3333 ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy pBynw do ukBadu chBodzenia oraz spryskiwaczy do autobusw Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/19/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 15 wrze[nia 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umw zgodnych ze wzorem umowy stanowicym zaBcznik numer 2 do SIWZ, 5/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 6/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: GRUPA 1: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) GRUPA 2: CENA ( brutto) *- .......................................... (sBownie: ............................................................ .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: GRUPY: 1,2: warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY (zaBcznik numer 2 do SIWZ) oraz koszty dostawy i odbioru opakowaD do/z miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 WZORU UMOWY w przypadku, gdy Wykonawca przewiduje dostaw przedmiotu zamwienia w opakowaniach zwrotnych], podat246XZ^`b  V X \  h JLHPfmz{ƿ̃̃{̃̃slll hK2hChgShC6hgShC5 hgShCh3hC5CJOJQJaJh1hC5h.hC5h|hC5h8hC5 hC5 hC6CJ hCCJhChC5CJaJhchC5CJaJhchCCJaJ h`hCh`hC5*468\^ $$Ifa$gdqikd$$IfF    ##    t0    44 Faytq $IfgdqXXX^`b X }}}xpp$a$gdCgdC$a$gdC $ a$gdCgdCikd$$IfF    ##    t0    44 Faytq JL>z{>:gdCgdC$a$gdCgdCgdCgdC$a$gdCj:^b`ɽɹymyyydVJh%y2hC6CJaJh%y2hC6CJH*aJhCCJH*aJhNhCCJH*aJhNhCCJaJhCCJaJhhghCCJhC56>*CJhCOJQJ hCCJhK2hC5>*CJhChC56>*CJaJhihC56>*CJaJhC56>*CJH*aJ hCH*hgShC5CJaJhgShCtHBDF X Z b!""""#$$ %"%': $ & Fa$gdCgdC$a$gdC dgdC$a$gdC$h^h`a$gdCD F X ~ """"$$$ %"%`%%&&&>&v&x&&&&&8'ｳvmmcvXPXhCCJaJhhCCJaJhCCJOJQJhGhCCJhhCCJh4hC6>*CJhR hCCJ hC5CJhC hC5 hi%hChi%hC5hi%hC5>*h%GhC5>*CJaJhhC5>*CJaJhC5>*CJaJhC56CJaJ hCCJh%y2hC6CJ8'''(::::x:|:::::::::;;";&;(;8;:;<;T;V;r;v;z;;=V>X>Ƽ{rf`r\hC hCCJhMhC5>*CJhC5>*CJhhC>*hhCCJh|hCCJ(aJ(h%y2hC>* hC>* hhC hC56hhC56hhC>*CJh]hC5>*CJ hC>*CJ hC5>*UhhCCJhCCJOJQJhhCCJaJ"ek VAT. III. OFERUJEMY PRZEDMIOT ZAMWIENIA W OPAKOWANIACH [zaznaczy JEDNO wBa[ciwe z listy poni|ej ]: GRUPA 1 ZWROTNYCH BEZZWROTNYCH GRUPA 2 ZWROTNYCH BEZZWROTNYCH IV.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... V. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VIII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: GRUPA 1 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... GRUPA 2 [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... IX. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** **- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 5/5 :::::::;;";$;&;(;8;:;R;T;r;t;v;;== $ a$gdC $ a$gdC$a$gdCl} gdC$a$gdC==V>X>V?X?H@J@bAdAvBxBrCtCCCC&E(E4F6F8F:FH?T?H@J@*A`AbAdADVDDD E"E&E(E2F4F6FFFJFFF6GGGGGHHHHHHH"I$Iںڍڍ| h*CJaJ hC5hMhC>*CJ hMhChC5>*CJ h(hCh(hCCJaJh(hC5>*CJaJhC5>*CJaJhCCJaJhi%hC5hC hi%hC.F@FGGHHHH$I4I6IIJ JJJKKKLLdhgdC dgdCdhgdCgdC$a$gdCgdC $ a$gdCdgdC$a$gdC$I2I4I8IIIIJJ J"J$J&JJJJKKKKKLLLLLLM@MMMMMMMνsibZbνh*)hC6 h hCh~MhC56hC5CJOJQJaJhChC5CJ\"h~MhC5>*CJOJQJaJh~MhC5CJOJQJaJhCCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCCJ0OJQJ^JaJ0hDhC56 hC56hC5>*CJOJQJaJ"hm<hC5>*CJOJQJaJ#LLLLRrRRRSSS»̨̳̓̉xjcXcJXjHh hCUjh hCU h hChCCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCCJ0OJQJ^JaJ0hDhC56 h9nhCh9nhC5>*CJaJhC5>*CJaJh*)hC6 h hCh~MhC56hC"h~MhC5>*CJOJQJaJhC5CJOJQJaJh~MhC5CJOJQJaJSLSNSTSVSXSZSS"T$TTTTTTTTTTTTpUtUvUxUVVXVVVVVVVVlWWW᯺Ÿᙐxsg^g^ghC6CJaJh.3hC6CJaJ hC5hG&hC5CJ aJ h hC5CJ aJ hC5CJ aJ hCCJ h\ hChNhC0JjAhCUjhCUhCCJ0OJQJ^JaJ0 h3phCCJ0OJQJ^JaJ0hC h hCjh hCUh hC0J$TrUtUvUxUXVVVVVWWXXXXX X XXXX $d8a$gdCgdC)$$d%d&d'dNOPQa$gdC$a$gdCW XXXXXXX X"X&X(X*X,X.X0X2X4X@XBXDXFXJXLXNXPXRXTXXXZXۿδhChCCJaJhC0JCJaJmHnHuhChC0JCJaJ!jhChC0JCJUaJhqjhqUh-hCXXXX X$X&X(X*X,X.X0X2XLXNXPXRXTXVXXXZX$a$gdC,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fytq$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytqDyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D CNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L C NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< C NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy8U`8 C HiperBcze >*B*phJP`J CTekst podstawowy 2 dx@B`@ CTekst podstawowyx<o"< Cumowa$a$CJOJQJaJJ`2J C Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR C Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH N/QN C Znak Znak185CJ\_HaJmHsHtH8@b8 CNagBwek  p#4 @r4 CStopka  p#0)@0 C Numer strony3p./01JKRlmn>z{OPxy#ggX Y ) 2 3 N O X Y tuqrz{12*+AB !"#$%&PQvwopxyZ[FG#klw2QRST     ,-./0140 0 000 0 00000000000000000000000800y0y0yh0y000000000000000000000000000 0 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Yȑ0000Yȑ0000Yȑ0000Yȑ0000Y00Y@000Y00Y00Y@00000000000ȑ004./01JKRlmn>z{OPxy#ggX Y ) 2 3 N O X Y tuqr{12*+AB !PQvwopxyZ[FG#klw2QRST    4@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@ 0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!@0!:@0/@0&@0&@0&j@0&@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(@0(A& 0d2(A& 0d2(@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_@0_ 00   "$'8'X>$IMSWZX/1346^ :=?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopsRoot Entry F`bjuData 91TableA?WordDocument.pSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q