ࡱ> Y[X @<.bjbjVV(Jr<r< r r r r r r r  ...8f4t H-d,,,,,,,$/R1,Er ,r r -uuur r ,u,uur'Tr r ( `^.w3( +-0H-A(2A2( r r r r (2r (u,, J#R JO[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.  Prawo zamwieD publicznych W imieniu: Nazwa (firma) wykonawcy: albo Imi i nazwisko wykonawcy: Adres zamieszkania wykonawcy: (dotyczy wykonawcw bdcych osobami fizycznymi):. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................Adres siedziby wykonawcy (kod, miasto, ulica, nr):  .................................................................................................. .................................................................................................Numer NIP i REGON wykonawcy:..................................................................................................Numer telefonu, faksu, adres e-mail:..................................................................................................Uwaga: w przypadku skBadania oferty przez wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y niniejszy druk zBo|y osobno dla ka|dego zwykonawcw, aby wykaza, |e |aden z wykonawcw wystpujcych wsplnie nie podlega wykluczeniu na ww. podstawie (dotyczy wykonawcw wystpujcych jako konsorcjum, spBka cywilna lub w innej formie). na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na <np* d f ~ Ĝ숰{la{T{TalElhh)pCJOJQJaJhhdOJQJ^JhhdOJQJhhdCJOJQJaJhhdOJQJ^J&hh ;5CJOJQJ\^JaJ&hh)p5CJOJQJ\^JaJ&hh>5CJOJQJ\^JaJ&hh9V-5CJOJQJ\^JaJ&hh(}5CJOJQJ\^JaJ&hhd5CJOJQJ\^JaJpf ~ . Z \ ^   t u $d$Ifa$gddd$Ifgddd$If]gdd d$Ifgdd dgd)p $a$gd_ $a$gd ; .:.u  q r q__ dx$Ifgd)p|kd$$Ifl0#;  t0644 la$d$Ifa$gdd ~$%%(%*%H%ʹۧ}{eReRA hh CJOJQJ^JaJ%hVZ=5CJOJQJ^JaJnHtH+hVZ=hVZ=5CJOJQJ^JaJnHtHU,hhJCJOJPJQJ^JaJnHtH%hhb56>*CJOJQJaJ"hhb6>*CJOJQJaJ hhdOJQJ^JmHsH hhdOJQJ^JmHsHhhdOJQJhhdOJQJ^JhhdOJQJ^J tc$d$Ifa$gddd$Ifgdd|kd$$Ifl0#;  t0644 latc$d$Ifa$gddd$Ifgdd|kdH$$IflM0#;  t0644 la~*%l%n%q^Q<<$ d^ `a$gdVZ= $da$gdVZ=$d*$7$8$H$a$gdJ$d]a$gdb|kd$$Ifl0#;  t0644 lazakup wyposa|enia do realizacji projektu  Dofinansowanie zakupu sprztu medycznego dla Szpitalnego OddziaBu Ratunkowego w SP ZOZ WSS nr 3 w Rybniku - postpowanie TAM-68-PN/18-2019 w odniesieniu do zamieszczonej na stronie zamawiajcego informacji z otwarcia ofert www.postpowaniu, o[wiadczam, |e: - nie nale| do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w 24 ust. 1 pkt 23 ww. ustawy, tj.wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw.* - nale| do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy, tj.wrozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, cowymienieni poni|ej wykonawcy, ktrzy zBo|yli oferty (nale|y poda firmy iadresy wykonawcw):* Lp.FirmaAdres....i przedstawiam nastpujce dowody, |e powizania z innym wykonawc nie prowadz dozakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & * _______________________________ * - niepotrzebne skre[li ........................................., dnia ..................... ...................................................................... (podpisy i pieczcie osb upowa|nionych do reprezentowania wykonawcy)     H%j%l%n%>&Z&^&b&v&&&&&&&xdPdP<(&hhdCJOJQJ\]^JaJ&hhWCJOJQJ\]^JaJ&hh?CJOJQJ\]^JaJ&hh(}CJOJQJ\]^JaJ)hh(}5CJOJQJ\]^JaJ#hhNCJOJQJ\^JaJ hh(}CJOJQJ^JaJ hh ;CJOJQJ^JaJ hhdCJOJQJ^JaJ&hhVZ=5CJOJQJ\^JaJh"<#5OJQJ^JhVZ=hVZ=5OJQJ^Jn%^&'))))$ d$Ifa$gd)p$ rd^`ra$gd)p$ Ld^`La$gd)p$ & Fda$gd)p&&& '''''''''X(h(())$)4)x)))۶ې}l[[J9 hh)pCJOJQJ^JaJ hhV<CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hh/5CJOJQJ^JaJ$hhN@CJOJQJ^JaJ#hhN5CJOJQJ^JaJ&hh(}CJOJQJ\]^JaJ&hhdCJOJQJ\]^JaJ hhdCJOJQJ^JaJ hhNCJOJQJ^JaJ&hhNCJOJQJ\]^JaJ))))))))*(*t*H+J+L++++ǵǵ١ُ}kZI8 hh<1/CJOJQJ^JaJ hh7WCJOJQJ^JaJ hh ;CJOJQJ^JaJ#hh_CJOJQJ\^JaJ#hhbCJOJQJ\^JaJ#hh ;CJOJQJ\^JaJ&hh)p5CJOJQJ\^JaJ#hh(}5CJOJQJ^JaJ#hhV<5CJOJQJ^JaJ&hh(}5CJOJQJ\^JaJ#hh(}CJOJQJ\^JaJ)))))oUEE$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la)))))qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkdN$$IfFFL#@xJ t06    44 la)****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la** * **qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkd$$IfFFL#@xJ t06    44 la*****qWGG$ $Ifa$gd$ & F d$*$Ifa$gd)pkdX$$IfFFL#@xJ t06    44 la**"*$*&*qdTT$ $Ifa$gd $Ifgd<1/kd$$IfFFL#@xJ t06    44 la&*(*L++:,n,p,q``[[F$Ld^L`a$gd ;gdw$ da$gd_kd$$IfFFL#@xJ t06    44 la++++++++n,p,. .".&.(.,...2.4.:.<.޻umimimimiuh6jh6U(hhwCJOJQJ^JaJnHtHhhwCJOJQJaJ hhCJOJQJ^JaJ hhwCJOJQJ^JaJ#hh ;CJOJQJ\^JaJ hh_CJOJQJ^JaJ hh<1/CJOJQJ^JaJ hh)pCJOJQJ^JaJp,-- .$.&.*.,.0.2.6.8.:.<.$d`a$gdd$d`a$gdw $da$gdw &1h:p)p. A!"#$%$$If!vh5;5 #v;#v :V l t065;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V l t065;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V lM t06,5;5 / $$If!vh5;5 #v;#v :V l t06,5;5 / $$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5J$$If!vh5@5x5J#v@#vx#vJ:V F t06,5@5x5JZ@Z (}Normalnyd*$ CJOJQJ_HaJmHsHtHT@T d NagBwek 4$<@&5CJOJQJ\aJJ@J (} NagBwek 6 <@&5OJQJ\A@ BDomy[lna czcionka akapitu, Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy `^@` (}Normalny (Web)$ddd*$a$CJOJQJtHJP@J (}Tekst podstawowy 2 dxP&@P (}OdwoBanie przypisu dolnegoH*f@"f (}Tekst przypisu dolnegod*$CJOJQJtHBO1B (} Znak25CJ\_HaJmHsHtHDOAD (} Znak1 CJOJQJ_HaJmHsHtH6OQ6 (} Znak_HaJmHsHtHOb YE;# Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtH Or  @ f Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHO sS\ Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHO qG Znak2 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHO 9 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak1 Znak Znak Znak1d*$CJOJQJaJtHPOP t% Znak Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHnOn "<# Znak Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHO  Znak Znak14 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak1 Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtHo VZ=/ Znak Znak Znak1 Znak1 Znak Znak Znak Znak Znakd*$CJOJQJaJtH J8tIKtu qrUV{?56Vf j p v w x y z { | } ~  % | I q 00000000000000000000000000000000000000 0000 0 0 0  0 0 0 0  0 0 0 0  0 0 0 0  0 0 0 0  0 l;0<0l;0<0 1au0 0 0 0 00000000l{00l;008al{00l;00al{00l;00al{00l;00al;00a?6 n;00a\n;00 l;000n;00n;00n;00a  H%&)+<. #u n%)))***&*p,<.  !"$:. 8@0(  B S  ?V[\dfkmr 8:tz?A67 q s IJKV{6f { % I q  6sa6Lĸ8^0-)hh^h`B*OJPJQJS*^Jo(phhH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h h^h`5hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.qs^`sOJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoqpp^p`OJ QJ o(hHq@ @ ^@ `OJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoq^`OJ QJ o(hHq^`OJQJo(hHq^`OJQJ^Jo(hHoqPP^P`OJ QJ o(hH)hh^h`B*OJPJQJS*^Jo(phhH.9^`5B*S*o(phhH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.8^a6L6sV^:f48FP]FF9rC= mgM@ 4F <Ov&f!M6V<g`,"<#Z#t%&g *O -9V-f .<1/V23>T37<[9 ;YE;T`;M:=VZ=(DF**GQHqLsS7WiYdZu]_\ae- h[iRnqy6|{(}, *JW@ m)p =Xl*mgFm[= pPZ?U?8N>wf5YqNb zq2i7pO /5\C#% ED6d35MW^hRj 1OdJI UV{4Vf j p v w x y z { | } ~  ):OPw@@ 00 0@00$Unknown G>[x Times New Roman5Symbol3& >Cx ArialA& Arial Narrow;(SimSun[SO7&:{$ CalibriEDutch801 Rm BT5& K@Corbel?5 >Cx Courier New;Wingdings"16rGbsGbsG  a4 2qHX ?(}SZaBcznik nr 6  wzr o[wiadczenia Wykonawcy, o przynale|no[ci do grupy kapitaBowej Donata Feszak ikankowska    Oh+'0 ,8L `l    TZacznik nr 6 wzr owiadczenia Wykonawcy, o przynalenoci do grupy kapitaowejDonata Feszak Normal.dot ikankowska5Microsoft Word 10.0@ @l5*@|@M ՜.+,0X hp  8 "Wodocigi Supsk" Sp. z o.o.  TZacznik nr 6 wzr owiadczenia Wykonawcy, o przynalenoci do grupy kapitaowej Tytu  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry F01^\Data &1Table.3WordDocument(JSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObjj  FDokument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q