ࡱ> ac`GEbjbj.Rii--::::::::8:D5;4:Di;i;i;i;i;D<D<D<-D/D/D/D/D/D/D$HJ~SD]:D<D<D<D<D<SD::i;i;D===D<F:i;:i;-D=D<-D==9ChCi;4@<XCHDD0DCHK<XHK CHK:C =D<D<D<SDSD:=XD<D<D<DD<D<D<D<HKD<D<D<D<D<D<D<D<D<-c k9: ZaBcznik nr 3 do SWZ ZAMAWIAJCY Samodzielny Publiczny ZakBad Opieki Zdrowotnej Nr 1 w BeB|ycach ul.PrzemysBowa 44, 24-200 BeB|yce FORMULARZ OFERTOWY Ja/my* ni|ej podpisani: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) *) niepotrzebne skre[li dziaBajc w imieniu na rzecz: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa Wykonawcy/ Wykonawcw w przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia) Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Kraj: & & & & & & & & & & & & & & & & & .. REGON: & & & & & & & & & & & & & & & & NIP: & & & & & & & & & & & & & & & & & & Tel.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dane teleadresowe, na ktre nale|y przekazywa korespondencj zwizan z niniejszym postpowaniem: & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr konta bankowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Wykonawca jest: - mikroprzedsibiorstwem, - maBym przedsibiorstwem, - [rednim przedsibiorstwem, - osob prowadzc jednoosobow dziaBalno[ gospodarcz, - osob fizyczn nieprowadzc dziaBalno[ci gospodarczej, - inny rodzaj podmiotu* *) niepotrzebne skre[li Ubiegajc si o udzielenie zamwienia publicznego na na realizacj przedmiotu zamwienia pn.:  UsBugi pralnicze. Nr postpowania: ZP/UP/19/2023. 1. OFERUJ/ OFERUJEMY wykonanie zamwienia przez 12 miesicy zgodnie z zakresem wskazanym w SWZ oraz w opisie przedmiotu zamwienia: za cen: & & & & & & & & & & & & & & & .. zB netto (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..), tj. kwot & & & & & & & & & & & & & & & .. zB brutto (sBownie: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..), podatek VAT ........% ............................zB. przy przyjciu cen za 1 kg prania: cena netto za 1 kg : & & & . zB. podatek VAT & & % tj. & & & & ..zB. cena brutto za 1 kg: & & & .. zB. 2. ZOBOWIZUJEMY SI zapewni staBo[ cen w okresie obowizywania umowy. 3. OZWIADCZAM/Y, |e wybr przedmiotowej oferty*: nie bdzie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego, bdzie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego, w zakresie i warto[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y wskaza nazw (rodzaj) towaru/usBugi, ktrych dostawa/[wiadczenie bdzie prowadzi do jego powstania oraz ich warto[ bez kwoty podatku od towarw i usBug) *) niepotrzebne skre[li; w przypadku nie skre[lenia (nie wskazania) |adnej z ww. tre[ci o[wiadczenia i nie wypeBnienia powy|szego pola oznaczonego  nale|y wskaza nazw (rodzaj) towaru/usBugi, ktrych dostawa/[wiadczenie bdzie prowadzi do jego powstania oraz ich warto[ bez kwoty podatku od towarw i usBug - Zamawiajcy uzna, |e wybr przedmiotowej oferty nie bdzie prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego. 4. OZWIADCZAM/Y, |e zapoznali[my si ze Specyfikacj Warunkw Zamwienia i akceptujemy wszystkie warunki w niej zawarte. 5. OZWIADCZAM/Y, |e uzyskali[my wszelkie informacje niezbdne do prawidBowego przygotowania i zBo|enia niniejszej oferty. 0>@B\rt" $ l n F ϺϜϨωvcQQQBBCJOJQJ^JaJmHsH"56CJOJQJ^JaJmHsH%56>*CJOJQJ^JaJmHsH%56CJOJQJ]^JaJmHsH%56CJOJQJ]^JaJmHsHCJOJQJ]^JaJ#CJOJPJQJ]^JaJmHsH(5>*CJOJQJ\]^JaJmHsHCJOJQJ]^JaJmHsH6CJOJQJ^JaJmHsH6CJOJQJ^JaJmHsH@Btn D " ~ X Z $&VX$a$$a$ B D " | ~ V X Z "$&TVXP|~$&Z\z|56CJOJQJ\^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ]^JaJmHsH6CJOJQJ^JaJmHsH6CJOJQJ^JaJmHsHCJOJQJ^JaJmHsH=~&\|  $&2zgdKDdxgdKD$a$  *>jl"$&6  2>Jzۍ{shhshssssssssh`(hKDCJaJhKDCJaJ"5CJOJQJ\^JaJmHsHhKDCJOJQJ^JaJ"5>*CJOJQJ^JaJmHsH%5>*CJOJQJ\^JaJmHsH5CJOJQJ^JaJmHsHOJQJ^JmHsHCJOJQJ^JaJmHsH)56CJKHOJQJ\^JaJnHtH"z4LNPVrvĵ~iSiB0#5@CJOJQJ^JaJmHsH @CJOJQJ^JaJmHsH+5CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH(CJOJPJQJ^JaJmHnHsHtH@B*CJ^J_HaJph%@B*CJOJQJ^J_HaJph(@B*CJOJQJ\^J_HaJphCJOJQJ^JaJmHsHhKD@CJEH\aJhGhKD@CJEH\aJhGhKD5@CJEHaJhGhKD@CJEHaJPDb  @1B111$n-DM ^na$ $-DM a$$ & Fh-DM ^ha$$-DM ^a$ $ p# a$$a$gdKD:BDP4`b448 ,4 000"0&041>1ʵ}qCJOJQJ\^JaJUCJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJ5CJOJQJ^JaJmHsHCJOJQJ^JaJmHsH)56>*@CJOJQJ^JaJmHsH#6@CJOJQJ^JaJmHsH @CJOJQJ^JaJmHsH#5@CJOJQJ^JaJmHsH)6. OZWIADCZAM/Y, |e posiadamy wiedz, do[wiadczenie i dysponujemy odpowiednim potencjaBem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania przedmiotu zamwienia. 7. OZWIADCZAM/Y, |e uwa|amy si za zwiazanych niniejsz ofert przez okres wskazany w SWZ. 8. O[wiadczam/y, |e wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.* * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). 9. O[wiadczenie o powierzeniu cz[ci zamwienia podwykonawcy *: O[wiadczam/y, |e: przedmiot zamwienia wykonamy samodzielnie, zamierzamy powierzy wykonanie: cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... podwykonawcom (nazwy/firmy): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 10. ZOBOWIZANIE W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMWIENIA. Akceptuj proponowany przez Zamawiajcego Projekt umowy, ktry zobowizuj si podpisa w miejscu iterminie wskazanym przez Zamawiajcego. Osobami uprawnionymi do merytorycznej wspBpracy i koordynacji w wykonywaniu zadania ze strony Wykonawcy jest: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & nr telefonu & & & & & & & .& & & & & & , e-mail: & & & & & & & & & & & & .. 3) Inspektorem Ochrony Danych Osobowych lub osob odpowiedzialn za ochron danych osobowych po stronie Wykonawcy jest:& & & & & & & & & & & & & & & & & & 4) Dane potrzebne do zawarcia umowy : nazwa:  .............................................................................................................. z siedzib w ............................... przy ul. .............................................. wojewdztwo & & & & & .. .............................................................. dziaBajc zgodnie z wpisem do& ..& & & & & & & & & & & & .. prowadzonego przez & & & & & pod numerem & & & & & & .. NIP & & & & & & . REGON & & & & .& & & .. reprezentowan przez & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & tel: & & & & & & & adres e-mail: & & & & & & & & & & .. 11. Wraz z ofert SKAADAMY nastpujce o[wiadczenia i dokumenty: 1. & & & & & & & & & 2. & & & & & & & & & 3. & & & & & & & & & & & & & & & & .. dnia & & . 2023 r. Informacja dla Wykonawcy: Formularz Ofertowy musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu wraz z dokumentem (-ami) potwierdzajcymi prawo do reprezentowania Wykonawcy przez osob podpisujc ofert.     >1@1B1D1H1d11111222243h3444L445666666&7(747J7L77777R8T8888ԱԱԇww6CJOJQJ^JaJmHsH(6B*CJOJQJ^JaJmHphsH(B*CJH*OJQJ^JaJmHphsH%B*CJOJQJ^JaJmHphsH5CJOJQJ^JaJmHsHCJOJQJ^JaJmHsHCJOJQJ^JaJ"5>*CJOJQJ^JaJmHsH(1466(7L777T888809H:j;;$ed*$1$^ea$$ & Fed*$1$^ea$$ & Fed*$1$^e`a$$a$$ & Fa$$ & Fa$$a$$rd^`ra$$a$8888.90949F:H:4;h;j;;;;<<=2=J=L=Z=h=2????|@~@@AAA2AAAAAȰooo``oo`oo`oo``oooCJOJQJ^JaJmHsH CJOJPJQJ^JaJmHsH+B*CJOJQJ\]^JaJmHphsHCJOJQJ\]^JaJCJOJQJ]^JaJ.5B*CJOJQJ\]^JaJmHphsH(B*CJOJQJ\^JaJmHphsH B*CJOJQJ\^JaJph"56CJOJQJ^JaJmHsH%;<L=?~@AAAAvBBBBBCC8CEEEEEEEEE$a$$a$$9d*$1$^9a$gdKDAAAAAAB*BtBvBBBBBBBBBCCC2C6C8C2EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE񳳣jhVcUhVcmHsH6CJOJQJ^JaJmHsH%56>*CJOJQJ^JaJmHsH5CJOJQJ^JaJmHsHCJOJQJ^JaJ6CJOJQJ^JaJmHsHCJOJQJ^JaJmHsH.EEEEEEEEE$a$$a$,1h. A!"#$% x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H NormalnyCJ_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy F/F WW8Num1z0@CJOJQJ^JaJo(D/D WW8Num2z05CJOJQJ^JaJo(D/D WW8Num3z05CJOJQJ^JaJo(6/!6 WW8Num4z0 CJ^JaJ./1. WW8Num4z1^J6/A6 WW8Num5z0 CJ^JaJ./Q. WW8Num5z1^JL/aL Domy[lna czcionka akapitu4L/qL Domy[lna czcionka akapitu3*/* WW8Num5z2*/* WW8Num5z3*/* WW8Num5z4*/* WW8Num5z5*/* WW8Num5z6*/* WW8Num5z7*/* WW8Num5z8L/L Domy[lna czcionka akapitu20/0 WW8Num1z15o(*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/* WW8Num2z3*/* WW8Num2z4*/* WW8Num2z5*/* WW8Num2z6*/* WW8Num2z7*/* WW8Num2z8*/* WW8Num3z1*/* WW8Num3z2*/!* WW8Num3z3*/1* WW8Num3z4*/A* WW8Num3z5*/Q* WW8Num3z6*/a* WW8Num3z7*/q* WW8Num3z8*/* WW8Num4z2*/* WW8Num4z3*/* WW8Num4z4*/* WW8Num4z5*/* WW8Num4z6*/* WW8Num4z7*/* WW8Num4z8F/F WW8Num6z0@CJOJQJ^JaJo(./. WW8Num6z1^J./. WW8Num7z0o(*/!* WW8Num7z1*/1* WW8Num7z2*/A* WW8Num7z3*/Q* WW8Num7z4*/a* WW8Num7z5*/q* WW8Num7z6*/* WW8Num7z7*/* WW8Num7z8./. WW8Num8z0o(*/* WW8Num8z1*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z3*/* WW8Num8z4*/* WW8Num8z5*/* WW8Num8z6*/* WW8Num8z7*/!* WW8Num8z80/10 WW8Num9z05o(*/A* WW8Num9z1*/Q* WW8Num9z2*/a* WW8Num9z3*/q* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/* WW8Num9z8@/@ WW8Num10z05B*PJo(ph,/, WW8Num10z1,/, WW8Num10z2,/, WW8Num10z3,/, WW8Num10z4,/, WW8Num10z5,/!, WW8Num10z6,/1, WW8Num10z7,/A, WW8Num10z8@/Q@ WW8Num11z05B*PJo(ph,/a, WW8Num11z1,/q, WW8Num11z2,/, WW8Num11z3,/, WW8Num11z4,/, WW8Num11z5,/, WW8Num11z6,/, WW8Num11z7,/, WW8Num11z8F/F WW8Num12z05CJOJQJ^JaJo(,/, WW8Num12z1,/, WW8Num12z2,/, WW8Num12z3,/!, WW8Num12z4,/1, WW8Num12z5,/A, WW8Num12z6,/Q, WW8Num12z7,/a, WW8Num12z82/q2 WW8Num13z05o(,/, WW8Num13z1,/, WW8Num13z2,/, WW8Num13z3,/, WW8Num13z4,/, WW8Num13z5,/, WW8Num13z6,/, WW8Num13z7,/, WW8Num13z8>/> WW8Num14z06CJ^JaJo(0/0 WW8Num14z1^J2/!2 WW8Num15z05o(2/12 WW8Num16z05o(,/A, WW8Num16z1,/Q, WW8Num16z2,/a, WW8Num16z3,/q, WW8Num16z4,/, WW8Num16z5,/, WW8Num16z6,/, WW8Num16z7,/, WW8Num16z80/0 WW8Num17z0o(,/, WW8Num17z2,/, WW8Num17z3,/, WW8Num17z4,/ , WW8Num17z5,/ , WW8Num17z6,/! , WW8Num17z7,/1 , WW8Num17z8L/A L Domy[lna czcionka akapitu1@/Q @ Tekst dymka ZnakCJaJ:/a : NagBwek ZnakCJaJ6/q 6 Stopka ZnakCJaJP/ P OdwoBanie do komentarza1CJaJBB B Tekst komentarza ZnakH/ H Temat komentarza Znak5\F/ F Znaki przypisw dolnychR/ R OdwoBanie przypisu dolnego1H*N/ N Znaki przypisw koDcowychH*P/ P WW-Znaki przypisw koDcowych</ < ListLabel 10 CJ^JaJ4/ 4 ListLabel 11^J4/ 4 ListLabel 12^J4/! 4 ListLabel 13^J4/1 4 ListLabel 14^J4/A 4 ListLabel 15^J4/Q 4 ListLabel 16^J4/a 4 ListLabel 17^J4/q 4 ListLabel 18^JV/ V OdwoBanie przypisu koDcowego1H*R/ R OdwoBanie przypisu dolnego2H*V/ V OdwoBanie przypisu koDcowego2H*P& P OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*R R NagBwek4 x$OJQJCJPJ^JaJJB J Tekst podstawowyd*/ * Lista^JH" H Legenda xx $CJ6^JaJ]0 0 Indeks $^JR R NagBwek3 x$OJQJCJPJ^JaJJ2 J Legenda3 xx $CJ6^JaJ]R R NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJJR J Legenda2 xx $CJ6^JaJ]R R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJJr J Legenda1 xx $CJ6^JaJ]TO T List Paragraph*$^]` CJPJaJf f normal_tableau$a$xx OJ QJ CJmH sH PJ^J aJ8^@ 8 Normalny (Web): : Tekst dymkaCJaJH H GBwka i stopka % $8@ 8 NagBwek p#4  4 Stopka p#F F Tekst komentarza1CJaJBj B Temat komentarza5\` ` Tekst przypisu dolnego^T]` $CJaJ>O" > ZwykBy tekst1*$tHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,R  z>18AE#%'1;EE$&(8@0(  B S QQ||QQ||QQ||8^8`OJQJCJ@^JaJo()^`OJQJCJ5^JaJo()^`OJQJCJ5^JaJo() ^`CJ^JaJ)8^8`^J.L^`L^J. ^ `^J. ^ `^J.xL^x`L^J.H^H`^J.^`^J.L^`L^J.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4KDVc@||||X   0Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria_ StarSymbolArial Unicode MSG&  xP!Liberation SansG. P<*Microsoft YaHei?. Lucida Sans7..{$ CalibriA&OptimaArialC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"hIGG:C )C )0KqP KD! xx"! Piecz Wykonawcy akargulewicz Magda Pietras      Oh+'0  < H T `lt|Piecz Wykonawcyakargulewicz Normal.dotmMagda Pietras2Microsoft Office Word@F#@z/i@@j#@C ՜.+,0 hp|  )  Piecz Wykonawcy Tytu  !"#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bRoot Entry F4@d1Table*hKWordDocument.RSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q