Załącznik nr 4 do Zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Dostawa 2 serwerów danych na potrzeby realizacji prac badawczych i rozwojowych objętych projektem: „Telediagnostyka w badaniach okulistycznych” stanowiącym zadania publiczne realizowane na rzecz Ministra Cyfryzacji	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/60/2022/PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ DOSTAW
na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu,
o którym mowa w sekcji VI ust. 1 lit. a Zaproszenia do składania ofert

Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że zrealizowaliśmy następujące dostawy:
Lp.	Przedmiot zamówienia (dostawy)	Wartość wykonanego zamówienia 	Nazwa i adres podmiotów, na rzecz których Wykonawca zrealizował zamówienie	Data wykonania zamówienia
(dd/mm/rr)	Nazwa Wykonawcy	
1	2	3	4	5	6	

						

Uwaga: Dokument musi być podpisany przez osobę umocowaną / upoważnioną do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawców.