Załącznik nr 2 do SWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA ORAZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY                     O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

……………….………….
(miejscowość, data)

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia na:

„Remonty cząstkowe grysami i emulsją asfaltową dróg powiatowych w 2022 roku
z podziałem na 4 zadania”

działając w imieniu wykonawcy:……………………………
 (podać nazwę i adres wykonawcy)

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY

PKT 1.
Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania w zakresie art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy 

PKT 2.

Oświadczam, że na dzień składania ofert, zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. Ustawy (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Ustawy).  
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy P.z.p. podjąłem następujące środki naprawcze: …………………… (opisać)

PKT 3.
Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące:
1)	sytuacji ekonomicznej lub finansowej;
2)	zdolności technicznej lub zawodowej.

* W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu składa każdy z wykonawców w zakresie, w którym potwierdza jego/ich spełnianie. Zamawiający w tym przypadku dopuszcza zastosowanie w PKT 3. skreślenia przez wykonawcę odpowiedniego podpunktu, w zakresie którego dany wykonawca nie spełnia warunków udziału w postępowaniu.

PKT 4.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTOWYCH ŚRODKÓW DOWODOWYCH:

Ja/my niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie

 wyrażam(-y) zgodę 
 nie wyrażam (-y) zgody** na to, 

aby Zamawiający uzyskał dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w załączniku nr 2 do SIWZ na potrzeby niniejszego postępowania w zakresie podstawy wykluczenia o której mowa w art. 109 ust. 1 pkt 4 Ustawy 

W przypadku wyrażenia zgody dokumenty te pobrać można pod adresami:
 https://ems.ms.gov.pl/
https://prod.ceidg.gov.pl; 

W przypadku, gdy dokumenty te dostępne są pod innymi adresami niż powyżej podać należy np. adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji, identyfikator wydruku:
…………………………

Załącznik nr 2 do swz składa Wykonawca oraz jeżeli dotyczy, każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, podmiot/ty udostępniający/ce swoje zasoby.

Uwaga!	
Należy podpisać zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2020r. w sprawie sposobu sporządzania i przekazywania informacji oraz wymagań technicznych dla dokumentów elektronicznych oraz środków komunikacji elektronicznej w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego lub konkursie