ࡱ> KMJ[$bjbj76ΐΐ S``8$D%tbbbbbQQQm%o%o%o%o%o%o%n(+Bo%EQQQQQo%bb%Q|bbm%Qm%V"#bLP#Y%%0%#0R+R+##8R+ $PQQQo%o%QQQ%QQQQR+QQQQQQQQQ` t: ZaBcznik nr 6 do SIWZ - wzr formularza wykazu robt (dokument skBadany przez wykonawc/cw wraz z ofert) ........................................................................ (piecz adresowa firmy Oferenta) Wykaz wykonanych robt budowlanych  Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Remont drogi gminnej nr K180123 w km 0+000 do 0+329 w miejscowo[ci {elichw , prowadzonego przez Gmin Grboszw, Grboszw 144, 33-260 Grboszw, przedkBadam wykaz robt budowlanych wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert o udzielenie przedmiotowego zamwienia, a je|eli okres dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, z podaniem ich rodzaju i warto[ci, daty i miejsca wykonania oraz zaBczeniem dokumentu potwierdzajcego, |e roboty zostaBy wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej prawidBowo ukoDczone. Dotyczy potwierdzenia speBniania warunku w rozdziale IX ust.1, pkt 4, ppkt a SWZ. Warto[ Przedmiot wykonanej usBugi Data wykonania zaczto & .. zakoDczono & .. Podmiot na rzecz ktrego roboty zostaBy wykonane> @ ~ $ & ( NPRżŧ~nbUbI>he&h%CJaJhe&h%5CJaJhn5CJaJmHsHhe&he&5CJaJhe&he&5CJaJmHsHhe&h%CJaJmHsHhe&he&CJaJmHsHh%h/iCJaJh%h/75CJaJh/75CJ aJ hbd5CJ aJ h/7h/75CJaJ hZhZB*CJ\aJphhZh/7CJaJ h/7CJ hCJ h/7CJ " $ & ( zj1$]^a$gd $a$Lkd$$Ifl}0=  44 lap ytb} $$Ifa$$$-DIfM ^a$gdb} $$G$Ifa$gdZ Rx$  VXTȹȪȌzkzi]VKVKVhTCh3CJaJ hTCh3hTCh35CJaJUh35B*CJ\aJph#hTCh35B*CJ\aJphhTCh3B*CJaJphh h,cCCJaJmHsHh h{CJaJmHsHh h%CJaJmHsHh h/7CJaJh h/iCJaJhe&h/iCJaJhe&hKw5CJaJhe&hKwCJaJ8X$(($Ifa$gdN $ $7$8$H$Ifgd3 $7$8$H$IfgdN $$$7$8$H$Ifa$gd3$$7$8$H$Ifa$gdN $ 7$8$H$gd3Do[wiadczenie wBasne wykonawcy/wykonawca polega na wiedzy i do[wiadczeniu innych podmiotw*      W wykazie nale|y wymieni tylko usBugi poparte zaBczonymi dowodami. (rozszerzy tabel w razie potrzeby) * Wykonawca polegajcy na zdolno[ciach lub sytuacji podmiotw udostpniajcych zasoby skBada wraz z ofert zobowizanie podmiotu udostpniajcego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji danego zamwienia lub inny podmiotowy [rodek dowodowy potwierdzajcy, |e Wykonawca realizujc zamwienie, bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw Uwaga! Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie PDF. O[wiadczenie skBada si pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy. (formularz w razie potrzeby formularz rozszerzy)     Znak sprawy: BIK.271.1.3.2023 Specyfikacja Warunkw Zamwienia: A3333 $7$8$H$IfgdN $kds$$Ifr3Bu,[<33e 2[<4ap2yt3_kd$$Ifr3Bu,[<33e[<4ayt3$(($Ifa$gdN $ $7$8$H$IfgdN $ pbbbbbb $7$8$H$IfgdN $kd$$Ifr3Bu,[<33e[<4ayt3 (($IfgdN $  !!############$ɵԧ~~q\UMIMIMIMIhgijhgiU h35CJ(h,6B*CJ\]aJnHphtHh?7[h3CJaJsHh?7[B*CJaJphh?7[B*CJ\aJphh?7[h?7[B*CJaJphhTCh36CJ]aJ'hzHh36B*CJ]^JaJphhzHh3CJaJhTCh3CJaJhTCh3B*CJaJph hTCh3hTCh3CJaJ}oooooob (($IfgdN $ $7$8$H$IfgdN $kd$$Ifr3Bu,[<33e[<4ayt3 !}uiYP71$ & Fd*$^`a$gd?7[m$ 7$8$H$gd?7[1$ }r^ra$gd3 $((a$gd33$a$gd3kd$$Ifr3Bu,[<33e[<4ayt3!#########$$$$$$$$+-$da$+$a$gdc $dha$gdwS $ ^ a$gd31$ & Fd*$^`a$gd?7[m$$$4$6$>$@$$$$$$$$ h35CJhgih@h/7h/76CJ aJ hc h 2e56CJ OJQJ^JaJ hc56CJ OJQJ^JaJ h/76CJ PJaJ 51h0:pA .!7"4#S$n% q$$If!vh5=#v=:V l  5=/ ap ytb}`$$If!vh535535e5#v3#v#v3#ve#v:V 2[<,535535e5/ / / / / 4 ap2yt3$$If!vh535535e5#v3#v#v3#ve#v:V [<535535e5/ /  /  / / 4 ayt3$$If!vh535535e5#v3#v#v3#ve#v:V [<535535e5/ / / / / 4 ayt3$$If!vh535535e5#v3#v#v3#ve#v:V [<535535e5/ / / / / 4 ayt3$$If!vh535535e5#v3#v#v3#ve#v:V [<535535e5/ / / / / 4 ayt3^4 666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHP`P Normalny*$ CJKH_HaJmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 2/2  WW8Num1z0CJaJ*/*  WW8Num2z0*/*  WW8Num2z1*/!*  WW8Num2z2*/1*  WW8Num2z3*/A*  WW8Num2z4*/Q*  WW8Num2z5*/a*  WW8Num2z6*/q*  WW8Num2z7*/*  WW8Num2z8*/*  WW8Num1z1*/*  WW8Num1z2*/*  WW8Num1z3*/*  WW8Num1z4*/*  WW8Num1z5*/*  WW8Num1z6*/*  WW8Num1z7*/*  WW8Num1z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1f/!f Tekst podstawowy Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHV/1V 0 NagBwek Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHR/AR  Stopka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtH\/Q\ Tekst dymka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHRrR  NagBwek1 &$xCJOJPJQJ^JaJ@Br@ Tekst podstawowy'a$*/q* Lista(^J@"@ Legenda ) $xx 6]^J00 Indeks* $^J,@, 0NagBwek+( ( Stopka,JOJ  ZwykBy tekst1-CJOJQJ^JaJFF  Tekst dymka.CJOJQJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli/ $DD NagBwek tabeli0a$5\n`n 23 Akapit z list,L1,Numerowanie 1*$^KHmHsHtHx/!x 13 ,Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie ZnakCJaJVo2V 3Default3*$7$%B*CJ^J_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] & 6 RRRRRUR$$ !$ L# @0(  B S  ?FJ $ ' 'RLS $ ' 3#^`CJaJ)P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.3 WW8Num1v|q+RN)n1B/wSf -s 3 97q%`!WN $20:03'I577}};HK>B?rA,cCM6FuAJH]P\TwlZ[?7[ 2egiE)q=Zzb}bde&e_@|`?KO/iX\C)J Y,m8{T)+ xay.BcKwZc oCRzr9 H@k/7 @@& H@H H HHUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?= .Cx Courier New7$BCambria5. .[`)TahomaG. P<*Microsoft YaHeiM MangalCourier New7..{$ CalibriA$BCambria Math"1';G˒gkgka0 2HPO! xxuser08User08   Oh+'0h   $ 0 <HPX`user08NormalUser0817Microsoft Office Word@ @w @ ^@1Pgk՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry F`LPNData 1Table$j+WordDocument76SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q