ࡱ> VYUo%bjbj[i[iA.9\9\M ***8b4,*B"BBBBBBB$ECHbBB9BB{BjBBR"8XB;@"%x)z9BB0B9H)<H<B;B;nH;XBBBBeBH R :PeBna nazwa WYKONAWCY lub PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY: .............................................................................................................................................. Adres: .............................................................................................................................................. w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL: & & ..& & & & & ..& & & .& . REGON: & & & & & & & & & & & & & .. KRS/CEIDG: & & & & & & & & & & & .. ZNAK SPRAWY NAZWA POSTPOWANIAFZAP-380-15/24 DOSTAWA LEKW 96 CZZCI OZWIADCZENIE WYKONAWCY O AKTUALNOZCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OZWIADCZENIU, O KTRYM MOWA W ART. 125 UST. 1 USTAWY PZP W zwizku z przystpieniem naszej firmy do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na: DOSTAW LEKW 96 CZZCI o[wiadczamy, |e informacje zawarte w Jednolitym Europejskim Dokumencie Zamwienia (JEDZ), o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w: art. 108 ust. 1 pkt 3 ustawy Pzp, ,v|~\   & . 2 6 J ﻪzcLc5cLc,h|Jh.GCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h|Jh/<CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h|Jh}yCJOJPJQJ^JaJnH tH /h|Jh/;5CJOJPJQJ^JaJnH tH /h|Jh}y5CJOJPJQJ^JaJnH tH  h|Jh}yCJOJQJ^JaJ h|Jh/<CJOJQJ^JaJ#h|Jh5CJOJQJ^JaJ h|Jh CJOJQJ^JaJ h|JhCJOJQJ^JaJ|~ < > l n . $d$Ifa$gdZ0$d$Ifa$gd: d$Ifgd/< $da$gd/<gd:gd:J L j l x һ{iSA2#ih5CJOJQJ^JaJhC'5CJOJQJ^JaJ#h h5CJOJQJ^JaJ+h|Jho5CJOJQJ^JaJmH sH #h|Jh5CJOJQJ^JaJ#h|Jh(]5CJOJQJ^JaJ,h|JhNCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h|Jh(]CJOJPJQJ^JaJnH tH ,h|JhCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h|Jh}yCJOJPJQJ^JaJnH tH ,h|Jh/<CJOJPJQJ^JaJnH tH   , . 0  ~ "$ĵ{i{i{TB0Bi#hEc5CJOJQJ\]^JaJ#hC'5CJOJQJ\]^JaJ)hEchEc5CJOJQJ\]^JaJ#h|Jh.FrCJOJQJ\^JaJ#h|JhIhCJOJQJ\^JaJ&h|Jh5CJOJQJ\^JaJ&h|Jh5CJOJQJ\^JaJh|JhCJOJQJaJ4h|Jho5B*CJOJQJ^JaJmH phsH hC'5CJOJQJ]aJ"hh5CJOJQJ]aJ. 0 2  $yyiYFFF$d^`a$gdIhd^`gdEcd^`gdIh$a$gd~kd$$Ifl80 $  t0$44 lalytIo$T V X Z \ !ɸwfw[MwBwhOJQJ\^Jh.FrhLOJQJ\^Jh2OJQJ\^J!h.Frh.Fr6OJQJ\]^Jh.Frh.FrOJQJ\^J#h|Jh,OCJOJQJ\^JaJ#h,Oh,OCJOJQJ\^JaJhm -CJOJQJ\^JaJh.FrCJOJQJ\^JaJU#h|Jh.FrCJOJQJ\^JaJ h|J5CJOJQJ\^JaJ&h|Jh.Fr5CJOJQJ\^JaJ  V Z \ x !!dgd2d^`gdIhd^`gd2$a$gdIhd^`gd,O V^`Vgd,O & F d^gdIo & F d^gdIhdgd.Frart. 108 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp, dotyczcych orzeczenia zakazu ubiegania si o zamwienie publiczne tytuBem [rodka zapobiegawczego, art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, dotyczcych zawarcia z innymi Wykonawcami porozumienia majcego na celu zakBcenie konkurencji, art. 108 ust. 1 pkt 6 ustawy Pzp, s aktualne / nie s aktualne* * UWAGA!  skre[li niewBa[ciwe ........................................................................ Kwalifikowany podpis elektroniczny osoby upowa|nionej do reprezentacji Wykonawcy/ podmiotu udostpniajcego zasoby UWAGA: Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie .pdf Formularz oferty musi by opatrzony, przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania wykonawcy, kwalifikowanym podpisem elektronicznym i przekazany Zamawiajcemu wraz z dokumentem (-ami) potwierdzajcymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osob podpisujc ofert.     ZAACZNIK NR 4 DO SWZ PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT125 !!!!!l"n"z""2$<%>%@%B%F%H%L%N%R%T%X%ϽmZIA=A=A=A=hjhU!h]h"B*OJQJaJph%hlh2B*OJQJ^JaJph3hlh:>*B*OJPJQJ]aJnH phtH $hlh:>*B*OJQJaJph h"h:>*B*OJQJph#h2hMCJOJQJ\^JaJ#h2hIhCJOJQJ\^JaJh2CJOJQJ\^JaJhCJOJQJ\^JaJ#h2h.FrCJOJQJ\^JaJ!8"z""#@%D%F%J%L%P%R%V%X%%%%%h]hgdY &`#$gdJ$a$gd2F^`gd] & F ^`gd2 & Fgds}=d^`gd2 ^`gd2X%r%t%v%~%%%%%%%%%%%%%%%%%%ȸ}n}]}nYH!h]h"B*OJQJaJphh!hCJOJQJ^JmHnHuh,h,zoCJOJQJ^J%jh,h,zoCJOJQJU^JhY hY0JjhY0JUhhnh5CJOJQJaJhnhh95CJOJQJaJhuXl5CJOJQJaJh,zo5CJOJQJaJh5CJOJQJaJhnh'T5CJOJQJaJ%%%%%%%^`gd]h]hgdY$a$?0P}1h:p. A!"#$% Dp}$$Ifl!vh#v #v:V l8 t0$,5 5alytIos02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 8@8 2FNagBwek  p#4 @4 2F0Stopka  p#FF E Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ0)@!0 Y Numer stronyP2P O(LTekst przypisu dolnegoCJaJP& AP O(LOdwoBanie przypisu dolnegoH*6/Q6 Fx0 Stopka ZnakCJaJ@b@ 3 Akapit z list ^b/rb Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH6O6 OFERTA1 5CJaJ>O> spec-p1^`aJ|O| /<rozdziaB)$ & F dxa$'5>*@B*CJOJQJ^JaJphPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] -. #.LLLOJ $!X%% . !%% #*.DHO!!8@0(  B S  ?HKSTmn*-.<qqrt==D;mn*-opqqrt== Er;AE\q 8y5 f0!{/j.):=vs<ȶs[M:AaU|JfV@2w,Oi|"k^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH)h aa^a`hH.h 1 L1 ^1 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h qq^q`hH.h AA^A`hH.h L^`LhH.h^`5o(.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`CJ OJQJo(hH%h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`o(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`OJPJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHh^`CJ OJQJo(hH%h^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHhm ^m `OJQJo(hHh=^=`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh}^}`OJQJo(hHP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0` h^h`OJQJo(-8^8`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo( ^ `OJQJ^Jo(o x^x`OJQJo( H^H`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. s[MJfAaU0! E2w):E\q / 5 5 i|s<Мn Tẙx[ptJE=5|DKy7 ]|0+J]pt"(|.&=OYR  &+<{- }  Q y & Z4 wj1NUsOVc D@N=n!+"<AV US?s a k )!"&"h#O#|h#Yn& '-N'((s(/*`H*d*}*C+m -N-!-|8-rJ-C/(&/0Z0k=1@1 G1 292$3e3J845h9 9p9:?:/;&;P;<@O<g<n<=;,=,=,J=s}=@#A@A*rAGB CUC(D2F_ G.GHbIJ4KkKO(LvL MQMOdMFN\NNSkS.T%7TbITnT*:U2Vq WX$X)XLX$iX[Z$[w+[x[](])0]^2^L^%_}Q_?`R`5a@ub cG,cGcrcrde|eGf{f! g5gvg_hiiiZjKVI,I|J/,cq)c 5>C;,1Sm^n]{ oK)iKJ3r{Qk< :4QDXPnYf41.|bS"lWIi6nC'LYGq l'Tuv$S:}58g[tcBD_#YO^qBy]EEc 0df!tOFSt{wcM| 6vdKz-$Lcio7 BPV&mI \a^Di 3PXLk'acS=]c2O\o`,OZ]loE%1H]"Ee{</<oY Ih2X1w?7Ior6:@8+N+P[$1*NKA?` d7oXRwx` @4hh h hUnknown g.[x Times New RomanTimes New RomanMSymbolWingdings 3?. .[x ArialArialG..{$ CalibriCalibriC. .[`)TahomaTahoma7$BCambriaW=  .Cx Courier NewCourier NewO WingdingsWingdingse $BCambria MathPalatino Linotype"1 çG;ć   !4 3qHP ?M>2!xx Szpital SpecjalistycznyBeata<         Oh+'0  < H T `lt|Szpital SpecjalistycznyNormalBeata13Microsoft Office Word@d@j@k@$x ՜.+,0 hp|     Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry F0l%xZData 1Table HWordDocument A.SummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStore@"%x@"%xW0UIZA4EFA13RWHYQ==2@"%x@"%xItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q