ࡱ> [^ZM(bjbj!!4:KGiKGi 5n n     8W<<MB'''AAAAAAA$=DFAE '''''A  HB'v  A'A.<?<.LJ="AB0MBl=GGD??&G @?H'''''''AAZ'''MB''''G'''''''''n c :ZaBcznik nr 5 do SWZ Dane Wykonawcy Nazwa: & & & & & & & & ..& & Adres: & & & & & & & & .& .& .. NIP (wypeBni je|eli dotyczy) : & & & & & & .& & & .& ...& & & .. REGON (wypeBni je|eli dotyczy): & & & & & & & & & & ...& & . e-mail: ..................................., tel.: ............................................. OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane w zakresie art. 108 ust. 1 pkt. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023r. poz. 1605) (dalej jako: ustawa Pzp), dotyczce przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na wykonanie robt budowlanych, prowadzonego przez Powiat Golubsko-DobrzyDski, Plac 1000-lecia 25, 87-400 Golub-DobrzyD w ramach inwestycji pn.  Budowa chodnikw przy drogach powiatowych na terenie powiatu Golubsko-DobrzyDskiego Ja, ni|ej podpisany(-a) ........................................................................................................................., (imi i nazwisko osoby uprawnionej) dziaBajc w imieniu i na rzecz ............................................................................................................... ................................................................................................................................................................. (nazwa i adres wykonawcy) o[wiadczam/(-my), co nastpuje: nie przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007,.JLfhrt     @ B F L R T V h l n . ɷnnn(hmh+caCJPJaJmH nH sH tH #hmh+ca6CJPJaJnH tH  hmh+caCJPJaJnH tH  hmh+caCJPJaJnH tH #hmh+ca>*CJPJaJnH tH (hm/YhAFCJPJaJmH nH sH tH hm/YhwCJ\aJh9CJ\aJhm/YhAFCJ\aJ+,.Lt n 0 2 4 b d fh<p $dha$gdm/Y$ da$gdW]$ da$gd$a$gdAF$a$gdAFgdAFm$gd+cam$ H gd+ca H gdAF$a$gdw. 0 2 4 ` b d h 0 F J P R T X d l 0 2 6 P j | $ 4 6 8 : \ ` ɷɯuuuuhm/Yhm/YCJ\aJhm/Yhm/YCJaJh*CJaJh+caCJaJhCJaJhm/YhAFCJaJhm/YCJaJ#hm/Yh-C5CJPJaJnH tH #hm/YhAF5CJPJaJnH tH hm/YhAF5CJaJmH sH (hm/YhAFCJPJaJmH nH sH tH . &dfh(8Trx:ѿyynhm/YhAFCJaJhm/YhAF6CJaJh+caCJaJhm/YhAF6CJaJhm/YhAFCJaJhm/YhW]CJ\aJh 65B*CJ\aJph#hh5B*CJ\aJphhm/Yhm/Y5CJaJh"hm/YCJ\aJhKhm/YCJ\aJhm/Yhm/YCJaJ+:<pr6bd !!,!.!۷}rgr}}\Z}OO}Dhm/YhJCJaJhm/YhLCJaJUhm/YhAFCJaJhm/Yh=uCJaJhm/YhhmCJaJhm/YhnCJaJ hm/YhAF5>*CJH*\aJhm/Yhhm5>*CJ\aJhm/Yhn5>*CJ\aJhm/YhJCJ\aJhm/YhCJ\aJhm/YhhmCJ\aJhm/Yh.b^CJ\aJhm/YhAF6CJaJhm/YhAF6CJaJp.!0! # ##2#P#$dh<<$1$9DH$Ifa$gdAF $1$9DH$a$gd ]>$d1$9DH$a$gdSe dh`gdm/Yr. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym Wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert w niniejszym postpowaniu. przynale|* do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. oochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076 i 1086), z innym Wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert w niniejszym postpowaniu: Lp.Nazwa podmiotuAdres podmiotu1.2.Uwaga: Wykonawca mo|e przedstawi dokumenty lub informacje potwierdzajce przygotowanie oferty niezale|nie od innego Wykonawcy nale|cego do tej samej grupy kapitaBowej. ................................................ & ..................................................................... (miejscowo[, data) (podpis(-y) i piecz(-cie) osoby(-b) uprawnionej(-ych) do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy)     PAGE  * - niewBa[ciwe skre[li .!0!F!!!!!"## # ###2#P#R#T#V#X#Z#\#^#`#b#d#f#h#j#t#v#x######$$$кŤŤtththtthhm/Yh|CJ]aJhm/YhLCJ]aJhm/YhJ>*CJaJhm/Yh >*CJaJhm/YhL>*CJaJhm/YhO*1CJaJhm/YhJCJaJhm/Yh|CJaJhm/YhAFCJaJhm/YhLCJaJhm/YhhmCJaJhm/YhAF5>*CJ\aJhm/Yh.b^CJaJ'P#R#X#Z#\#lT??dh<<$1$9DH$IfgdAF$dh<<$1$9DH$Ifa$gdAFkd$$IflAF& 5&&  t06    44 lalytAF\#^#d#f#h#nVAAdh<<$1$9DH$IfgdAF$dh<<$1$9DH$Ifa$gdAFkd$$IflF& 5&&  t06    44 lalytAFh#j#x#$$$$n\L??:gdAF $1$9DH$a$gd{<$d1$9DH$a$gdSe$dx1$9DH$a$gdSekd:$$IflF& 5&&  t06    44 lalytAF$$$$$%n%p%t%%%%%&(&N&&'$'&'''''(R(T(V(X(Z(\(^(`(b(d(f(h(j(l(n(z(|(~(((((ŹŪ~hhLH*h\hL hL0JjhL0JUh <jh <Uhm/YhL5CJH*\aJhm/YhD66CJaJhm/YhAF6CJaJhm/YhSeCJaJhm/YhAFCJaJhm/Yh|6CJaJhm/Yh.b^CJ]aJ.$%&'R(T(X(Z(^(`(d(f(j(l(~((((((((( gdLgdLh]hgdn3 &`#$gdG 1$9DH$gdL L^L`gdAFO]OgdAFgdAF(((((((((hm/YhL5CJH*\aJh\hLhLhhL6 hhL(( 1$9DH$gdL21h:pW]. A!8"8#$%} $$Ifl!vh#v&#v #v:V lA t065&5 5alytAF$$Ifl!vh#v&#v #v:V l t065&5 5alytAF$$Ifl!vh#v&#v #v:V l t065&5 5alytAFx002&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< bNormalny_HmHsHtHLL b NagBwek 3$dh@&^7a$5CJLL b NagBwek 4$dh@&^7a$6CJJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 bNagBwek p#VC@V bTekst podstawowy wcity `a$CJ4 @4 n30Stopka p#0)@!0 n3 Numer stronyt3t ^Tabela - Siatka7:V0L+BL JTekst przypisu koDcowegoRQR JTekst przypisu koDcowego ZnakT* aT J0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*HrH =uTekst przypisu dolnegoNN =uTekst przypisu dolnego ZnakP& P =uOdwoBanie przypisu dolnegoH*T/T OTekst podstawowy wcity ZnakCJ@B@ AFTekst podstawowyxBB AFTekst podstawowy Znak@@ AF Akapit z list ^./. L0 Stopka ZnakPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  %: 4447. :.!$(( pP#\#h#$((  7!T # @ 0(  B S  ?H0(  # & / 1 @ C   2  348fgJU\]bclm    243gu*||il    6I#S ۄB/SV`"!I9B+@R6$DF/:ۄ A?BVn]?$_P~5SlENg4ukn"^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.ee^e`56CJOJQJo()JJ^J`. L ^ `L.  ^ `.^`.L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.^L^^`L.. ^. `. ^ `.L^`L.^`.n^n`.>L^>`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.ee^e`56CJOJQJo()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`56CJOJQJo()JJ^J`. L ^ `L.  ^ `.^`.L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.ee^e`56CJOJQJo()JJ^J`. L ^ `L.  ^ `.^`.L^`L.ZZ^Z`.**^*`.L^`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.g4uk6_P/:6S 9B+B!]?`" A?5SlNȫNȫR$ j%0J)!\ O g !j}t2uM=>dF +-,wr, -;-$0_~0p 1O*1n3 6D6(> ]>'i?O@PA#B-C`YD FAFGULw\M>S"T.V>Xm/YPZ\'6\W].b^$,_+cacdSe/Mf3|fHbglh6}iQkhmn:p1kso|t=u,w+^w#xQy6}"2`.Cg {<8],L79m6#_w!,JLl!BIjnK~ztlws{n2Ma^O`4|'LbzRsOS/*H+% <dH z*fW+~fehrKu x @@ PP PPP UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q'lgʕG htht80  Oq@P  ?(>2!xx. 5C:\Users\WPOLIT~1.BYD\AppData\Local\Temp\template.dot.SP GDD         Oh+'0h   $ 0 <HPX`. templateSP GD17Microsoft Office Word@e@NLQ@i}$@mht ՜.+,0 hp  Datacomp Sp. z o.o.   Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\]`Root Entry F<._Data 1Table&GWordDocument 4:SummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RMsoDataStore<.<.GBCYUU0PBT==2<.<.Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q