ࡱ> _b^3bjbj*Lyy 55555III84IQ79 9 O O O !<! !6666666$8;6-5!!!!!655O O 4 7###!p5O 5O 6#!6##-v/O C".L6!70Q7.A<C"A<(v/v/&A<5/!!#!!!!!66%#!!!Q7!!!!A<!!!!!!!!!+ : (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Dostawa [rodkw opatrunkowych i dezynfekcyjnych oraz wyrobw medycznychO[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego"   ufWF5 hsYhkvOJPJQJnHtH hsYhROJPJQJnHtHhsYhROJQJnH tH hsYh!OJQJnH tH hsYh!5OJQJnH tH hsYhkv5OJQJnH tH hsYh l5<OJQJhsYh!>*OJQJhsYhZBCJhsYh4+CJ\hsYhCJ#hsYh]6OJPJQJnHtH#hsYhT6OJPJQJnHtH#hsYh$6OJPJQJnHtHx QJgd l5kd$$IfF*#j$  t 6P 0j$644 l` ap yt`%x$&P#$/IfgdUu$$d8$9Da$gdT  d ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! b d l n r 0;͟o^M9&hsYh wo56OJPJQJnHtH hsYh woOJPJQJnHtH hsYhg,OJPJQJnHtH hsYhTOJPJQJnHtHhsYh|$UOJQJnH tH hsYh!6OJQJnH tH hsYhZB6OJQJnH tH hsYh!OJQJnH tH hsYh+_IOJQJnH tH hsYhZBOJQJnH tH  hsYhZBOJPJQJnHtH#hsYhZB6OJPJQJnHtHd p r ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdJ$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_I (veeP$$$*$8$9DIfa$gda2%$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytv&(*VX,(V(ŶwlalRP:+hsYh wo5B*OJQJ\nHphtHUhsYh]OJQJnH tH hsYhg,OJQJhsYh]OJQJhsYhOJQJnH tH hsYh5OJQJnH tH hsYh5OJQJnH tH hsYho5OJQJnH tH hsYhTOJQJnH tH #hsYh6OJPJQJnHtHh5h55OJQJ7hsYh56B*CJOJPJQJaJnHphtH(*Xmm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkdz$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`|jdh$8$9DIfgdUudh$8$9DIfgdyqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_X( *yyd$*$7$9DH$Ifgd woqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytyOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2020 r. poz.1444 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)     ZaBcznik nr 5 do SWZ do oferty na dostaw [rodkw opatrunkowych i dezynfekcyjnych oraz wyrobw medycznych Nr sprawy Szp-241/FZ 074/2024 PAGE \* MERGEFORMAT1 V( *"*~******d+f+h+x+z+|++++++,,t-v----;ͬo_ooP;hsYhv,OJQJnH tH hsYhn6OJQJnH tH hsYh/6OJQJnH tH hsYhYOJQJnH tH hsYh8(xOJQJnH tH hsYh?OJQJnH tH "hsYh/56OJQJnH tH hsYh/OJQJnH tH hsYh/5OJQJnH tH hsYhrOJQJnH tH %hsYh woB*OJQJnHphtH *"*~*t$dxx$*$8$9DIfa$gdskd!$$Ifl#H$ t0644 lap ytP ~****ppdxx$*$8$9DIfgd!zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`**`+b+v++,vaLaa7dxx$*$8$9DIfgdndxx$*$8$9DIfgd*dxx$*$8$9DIfgd!kdE$$Ifl0#$$ t0644 lapytR,,$,0,<,v^FF$dxx$*$8$9DIfa$gdl$dxx$*$8$9DIfa$gddkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR<,>,^,t-v---v^^II^dxx$*$8$9DIfgd $dxx$*$8$9DIfa$gd kdg$$Ifl0#$$ t0644 lapyt---v^$dxx$*$8$9DIfa$gd*kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt---t0v0mU9$hdh$*$8$9DIf^ha$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gdv,m$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`-..0,0n0p0v0x01D2X2Z2\2^2`2d2f2j2l2p2r2v2x2222ɾq\J\"hm 56PJ\]^JnHtH(hf(h$56PJ\]^JnHtHh`,NhIOJPJQJaJ jhT/UhT/jhT/B*UphhsYh%OJQJhsYh/OJQJnH tH hsYh6&OJQJhsYh}OJQJhsYhMvOJQJhsYh.&OJQJhsYhOJQJhsYhOJQJhsYh/OJQJv0x0411Z2\21qkd"$$Ifl#H$ t0644 lap ytl$dh$*$8$9DIfa$gd<m$$dh$*$8$9DIfa$gdMvm$dh$*$8$9DIfgdMvm$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$\2^2b2d2h2j2n2p2t2v22P333333333$a$gd$$ p#a$gd5 $da$gd$d$$$]a$gd%2333333333333ǿǿDzhsYh%OJQJhT/h5mHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ"h5h556CJOJQJaJ,h5h556OJPJQJ\]nHtH (. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F*  t 6P 0j$65j$` p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$/ pytv$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytk_$$If!vh#vH$:V l t065H$p yty$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytlj1 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH n@n NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\@\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\@\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy XoX NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U`< HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^Ro1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZOBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZobZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>o> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:o: D0 Stopka Znak CJaJtH P@P MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoP MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N'`N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D m}0Tekst komentarzaCJaJFoF m}0Tekst komentarza ZnaktH Bj@B !m}0Temat komentarza 5\LoL  m}0Temat komentarza Znak 5\tH Xo!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X`A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hOh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH P@rP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJRoR '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH HoH !DeltaView Insertion 56@\&`\ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `O` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `O` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bOb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl +L  V(-23 "% d ( *~**,<,--v0\23  !#$!@ @H 0(  0(  B S  ?__RefHeading__66_381024118b b K        ! " 9 crtK9         ! " 0 1 9 `)CIJK    0 1 9 "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5sW=>$O[MvB:!v,H{TG lMle pT , 5 P }| 5 [ _$EbgUb\d1|2{~,PT$U>rNo.oip@;Uoc"@ ;#!W"xk"a2%&.&6&ZT&*'TI'.(0(>(Fr(0 )'`)*s*4+g, .#..2./T/0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9o9O*:_:!;';-;{;"<V</>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlDwD$#E00EDE7GuRGH+_IiIXjIhJ$J$+Je.K#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR.S]S|$U4AUVVPPV rVrV0V2xWY YiTYsY)Z o[\X6\T\0_^h^k_`aFoah c-c{cstp0tSu.BuLuB]ukvS.w.wmKw[w8(xfxZy{zD}m}z}n~1~<~ a~2}3ckon0m 5(,]8;1^\r*yNx<2%dP[rEJ9f(?{ {V%Xjq9DT!JfZv TO!MQdV2:afVL)gph75<x{0M>m')?H[o7 [*Jt yS$XIu}\iagFi$'QyHJm`jv xMv 8?3quDF9[w|Lsc>GJrZ5m m2V oy%#n{?D_))ftFJcR=z< 6sB-H?PD7-?b3m rZZBq_`Q90Ev'_.UYUu "!q} `k*|_"Dc/*2&L 2L]tQs4PmFop  @ ( XXX(UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1 G GDs  q0   BqHP $PMl2!xx 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaCierpka MaBgorzata(       Oh+'0h   $ 0 <HPX`Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Cierpka Magorzata2Microsoft Office Word@@*@$@$ ՜.+,0 hp|    Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`adRoot Entry FcData '1Table/i<WordDocument *LSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VMsoDataStoregZYTPBRESFZQ==2gItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q