ࡱ> ybjbj4yyn/8SF1(#0000000$25h0E##0H1+0j03,-V,010F1,66,-6-`00W*F16+ :ZaBcznik nr 1 do SWZ do oferty na dostaw [rodkw opatrunkowych i dezynfekcyjnych oraz wyrobw medycznych Nr sprawy Szp-241/FZ 074/2024FORMULARZ OFERTOWYZamawiajcy: Wojewdzki Szpital Specjalistyczny we WrocBawiu ul.H.KamieDskiego 73a 51-124 WrocBaw DANE WYKONAWCYNazwa i siedziba Wykonawcy*) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... ul. ............................................................. kod ..................& & & & & & & & & & & miejscowo[& & & & & & & & & & & & & & . wojewdztwo:& & & & & & & & & & & & & Czy Wykonawca jest mikroprzedsibiorstwem bdz maBym lub [rednim przedsibiorstwem?Mikroprzedsibiorstwem & MaBym przedsibiorstwem & Zrednim przedsibiorstwem & Du|ym przedsibiorstwem & Jednoosobowa dziaBalno[ gospodarcza & Osoba fizyczna nieprowadzca dziaBalno[ci gospodarczej & *Wykonawca zobowizany jest to podania swojego statusu  informacja obowizkowa do Prezesa UZP*) w przypadku konsorcjum wpisa nazw i siedzib partnera oraz wpisa lidera & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....... ul: ............................................................. kod: ..................& & & & & & & & & & & miejscowo[:& & & & & & & & & & & & & & . wojewdztwo& & & & & & & & & & & & & & & .Forma prowadzonej dziaBalno[ci/ nr KRS- je|eli dotyczy Numer rejestrowy BDOJe|eli odno[na dokumentacja jest dostpna w formie elektronicznej, prosz wskaza: (adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..NIP/REGON& & & & & & & & & & & ../& & & & & & & & & & & & & & . Adres do korespondencji (je|eli jest inny ni| adres siedziby) ul: ............................................................. kod: ..................& & & & & & & & & & & miejscowo[:& & & & & & & & & & & & & & .Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiajcym& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dane teleadresowe na ktre nale|y przekazywa korespondencj zwizan z niniejszym postpowanieme- mail: & & & & & & & & & & & & & .. tel.: & & & & & & & & & & & & & .. PRZEDMIOT ZAMWIENIA SkBadam ofert na zamwienie publiczne prowadzone wtrybie przetargu nieograniczonego pn.:  Dostawa [rodkw opatrunkowych i dezynfekcyjnych oraz wyrobw medycznych dla Wojewdzkiego Szpitala Specjalistycznego we WrocBawiuCENACena oferty zgodnie z formularzem cenowym wynosi :*) Pakiet nr & Cena brutto & & & & & & & & & . zB*) wpisa nr pakietu, w przypadku przystpienia do wikszej ilo[ci pakietw nale|y powieli ramk Wynagrodzenie nale|ne z tytuBu niniejszego postpowania nale|y przela na rachunek bankowy o nastpujcym numerze [_..................................................................................................................._] prowadzone przez bank[_..................................................................................................................._]OZWIADCZENIA WYKONAWCY:O[wiadczam, |e: zamwienie zostanie zrealizowane w terminach okre[lonych w SWZ oraz projekcie umowy; w cenie oferty zostaBy uwzgldnione wszystkie koszty wykonania i dostawy przedmiotu zamwienia; uwa|am si za zwizanego, niniejsz ofert na okres wskazany w SWZ; *) oferowany przedmiot zamwienia jest dopuszczony na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, zgodnie z Ustaw o wyrobach medycznych i nale|y do: pakiet nr ..... klasa& & & & & , pakiet nr ..... klasa& & & & & , wszystkie wymagane w niniejszym postpowaniu przetargowym o[wiadczenia zBo|yBem ze [wiadomo[ci odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD w celu uzyskania korzy[ci majtkowych. wybr mojej oferty bdzie/nie bdzie*) prowadzi do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego (w przypadku zais&,X    ñq`O>*&hyhy56OJPJQJnHtH h}[x56OJPJQJnHtH h#56OJPJQJnHtH hb56OJPJQJnHtH h|y56OJPJQJnHtH hJ)n56OJPJQJnHtHhMh56CJOJQJaJhPJ56CJOJQJaJ"h}[xh}[x56CJOJQJaJ"hMhhMh56CJOJQJaJ,hyhy56OJPJQJ\]nHtH&hy56OJPJQJ\]nHtH,  > y$$Ifa$gdvnPkd$$If I#j$j$22 l44  ap yt$$d$7$Ifa$gdb$$d$Ifa$gd    < > @ Z   ( * , f h j ĸ|h]hK: hyhyOJPJQJnHtH#hyhyOJPJQJ\nHtHhyhyOJQJ&hyhy5OJPJQJ\nHtHhvnh/ 5OJQJ\hy5OJQJ\hvnhy5OJQJ\hvnhy56OJQJ hhvnhhvn5OJQJh5OJQJ hhy4h#hy56CJOJPJQJ\]aJnHtH h$6956OJPJQJnHtH> @ Z  }}$$$7$Ifa$gdy$$Ifa$gdy $IfgdyWkdx$$If #j$ @ j$22 l44  ap ytyvG * , N f <..$$Ifa$gdyYkdr$$If $#j$ @ j$22 l44  ap ytyvG$ & Fd$*$7$If^gd"Nkd$$If #j$j$22 l44  ap yt>i$f h j 0 t Shkd$$If Y0/ # j$22 l44  apyt>i$$$$ xx$Ifa$gdy$ K<<$*$If^`Ka$gdy$$Ifa$gdy j , . 0 6 8 \ r t ɸɭɸɭ윋wp\K8K$hhOJPJQJ^JnHtH hhOJPJQJnHtH&hyhy5OJPJQJ\nHtH hhy&hyhK6OJPJQJ\nHtH hK6OJPJQJ\nHtH hy6OJPJQJ\nHtHhyhyOJQJ hyhyOJPJQJnHtH#hyhyOJPJQJ\nHtH h6OJPJQJ\nHtH&hyhy6OJPJQJ\nHtH , ` <qq$$Ifa$gdyhkd$$If Y0/ # j$22 l44  apyt>i$$$$ xx$Ifa$gd & ( \ ^ 8:bdfnpȯȯȯȂq]&hyhK5OJPJQJ\nHtH hK6OJPJQJ\nHtH hy6OJPJQJ\nHtHhyhyOJQJ hyhyOJPJQJnHtH#hyhyOJPJQJ\nHtH hhy&hyhy6OJPJQJ\nHtH hhOJPJQJnHtH$hhOJPJQJ^JnHtHfnqqZ$$$ xx$Ifa$gd=zT$$Ifa$gd"hkd8$$If I0/ # j$22 l44  apyt>i$$$$ xx$Ifa$gdy nFHJPƿ|hXD=)&hyhy5OJPJQJ\nHtH hh7"&hh7"6OJPJQJ\nHtHhh7"6OJQJnH tH 'hh7"6CJOJQJaJnH tH  hh#&h"h#6OJPJQJ\nHtH&h2VEh#5OJPJQJ\nHtH&h=Ch#5OJPJQJ\nHtH hh"&h"h"6OJPJQJ\nHtH#h"h"OJPJQJ\nHtH&h2VEh"5OJPJQJ\nHtH q$$$ xx$Ifa$gd=zT$$Ifa$gd"hkd$$If I0/ # j$22 l44  apyt"HJ0Nkd$$If #j$j$22 l44  ap yt=zT$$$ xx$Ifa$gd=zThkdt$$If I0/ # j$22 l44  apyt"P\^"$ "p͹ތތm[[F(hyhyOJPJQJmHnHsHtH#hyhy5OJPJQJnHtH&hyhK6OJPJQJ\nHtHhyhyOJQJ#hyhyOJPJQJ\nHtH&hyhy5OJPJQJ\nHtH hhy&hyhy6OJPJQJ\nHtH hy6OJPJQJ\nHtH hyhyOJPJQJnHtH hy5OJPJQJ\nHtHJ^ s^^^$$$ $Ifa$gdyfkd$$If 0/ # j$22 l44  apyt>i$$$$ xx$Ifa$gdy$$Ifa$gdy "s$$$ xx$Ifa$gdy$$Ifa$gdyfkd$$If 0/ # j$22 l44  apyt>i$pss$$$ xx$Ifa$gdy$$Ifa$gdyfkd$$If 0/ # j$22 l44  apyt>i$ ~õѡwgWSF9FhPJ5CJOJQJaJh}[x5CJOJQJaJh}[xhMhh}[x5CJOJQJaJhbhb5CJOJQJaJh#5OJQJh5OJQJ/hyhy56B*OJPJQJnHphtH&hyhy56OJPJQJnHtHhyOJPJQJnHtHhOJPJQJnHtH hyhyOJPJQJnHtHhyhy5OJQJ hhyh2VEhyOJQJ ~&Wkd$$If #j$ @ j$22 l44  ap ytyvG$ & Fd$*$7$If^gd %fkd*$$If 0/ # j$22 l44  apyt>i$ XnT$ & FSd$*$7$If^Sgd %Nkd<$$If #j$j$22 l44  ap yt>i$$$$7$Ifa$gdb$$$Ifa$gd$69$$$Ifa$gdy$$$7$Ifa$gdy$0TVX@BDbxɻujjVD5h >5OJPJQJnHtH#h/ h/ 5OJPJQJnHtH&hyhy5OJPJQJ\nHtHhyhyOJQJ)hyhy5OJPJQJ\]nHtH hhy)hyhB*OJPJQJnHphtH)hyhyB*OJPJQJnHphtHhyh56OJQJh5OJQJh}[xh}[x5CJOJQJaJhPJ5CJOJQJaJhMhhMh5CJOJQJaJ@p$$*$7$Ifgdy~kd$$If #j$ @ 0j$22 l44  ap ytyvG@BDbz|rbNr7$$$ xx$Ifa$gd >$$ xx$Ifgd/ $$xx$Ifgd/ $$$ xx$Ifa$gdyukd[ $$If #j$0j$22 l44  ap yt>i$xz| ^`bPRTǶtcUD/)hyhy5OJPJQJ\]nHtH h.uhyOJPJQJnHtHh.uOJPJQJnHtH hyhyOJPJQJnHtH"hbhy56CJOJQJaJhy56CJOJQJaJhb56CJOJQJaJ"h/ h/ 56CJOJQJaJ h/ h/ OJPJQJnHtH hhyh >OJPJQJnHtH hyhyOJPJQJnHtH#h >hy5OJPJQJnHtHbRWG4d$7$8$H$Ifgd.ud$*$Ifgdbkd $$If !FI#50j$.    22 l44  apyt >RTi$ & FVd$*$7$If^`Vgdwkd $$If #j$0j$22 l44  ap yt>i$.L<z (!*!"""#^L_N_ʻvaOMBh{h{OJQJU#hyh{5OJPJQJnHtH)hyh{B*OJPJQJnHphtHhyhSB*OJQJphhbB*OJQJphhShSB*OJQJphhsh{B*OJQJphh{B*OJQJphhyh{B*OJQJph hyh{OJPJQJnHtH hhy hyhyOJPJQJnHtHhyhy5OJQJP zzzdM$hd$7$If^ha$gdS$ & Fd$7$Ifa$gdS$ & Fd$7$Ifa$gd{$ dxx$Ifa$gd{Wkd $$If #j$ @ j$22 l44  ap ytyvG *!"N_dd d7Pkd* $$If -#j$j$22 l44  ap ytb$d$7$If]a$gdgKJ$ & Fd$7$If]a$gdb$ & Fd$7$If]a$gd{$ & Fd$Ifa$gd{$hd$7$If^ha$gdbtnienia okoliczno[ci, o ktrej mowa nale|y wskaza nazw rodzaj towaru, ktrego dostawa bdzie prowadzi do jego powstania, wskazujc jego warto[ bez kwoty podatku. wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub art. 14 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), zwanym dalej  RODO" - wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu i w oparciu o dane informacyjne zawarte w Rozdziale XXVIII SWZ ZOBOWIZANIA WYKONAWCY W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMWIENIAW przypadku przyznania zamwienia zobowizuj si do: zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego; zrealizowania przedmiotu zamwienia w terminie okre[lonym w ofercie; wyznaczenia osoby do kontaktw z Zamawiajcym w sprawach dotyczcych realizacji przedmiotu zamwienia: ................................. e-mail: & & & ..................& . tel. ...........................; POTWIERDZENIE WNIESIENIA WADIUM Wykonawca o[wiadcza, |e wnisB wadium przed upBywem terminu skBadania ofert w wysoko[ci: & & & & & & .& & & & & & & & . zB w formie & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwa banku i numer konta na ktre Zamawiajcy powinien dokona zwrotu wadium (wypeBni je|eli dotyczy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & TAJEMNICA PRZEDSIBIORSTWAKorzystajc z uprawnienia nadanego tre[ci art. 18 ust. 3 ustawy Prawo zamwieD publicznych z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo ZamwieD Publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1320 t.j) zastrzegam, |e informacje: ............................................................................................................................................................... (wymieni czego dotyczy) zawarte s w nastpujcych dokumentach: ..........................................................................................................................................................., ktre stanowi tajemnic przedsibiorstwa zgodnie z definicj zawart w tre[ci art. 11 ust. 4 ustawy z 16.04.1993 r. ozwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2022 r. poz. 1233) i nie mog by udostpniane innym uczestnikom postpowania. Jednocze[nie wykazuj, i| zastrze|one informacje stanowi tajemnic przedsibiorstwa, poniewa|: UZASADNIENIE & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Uwaga: Zastrze|one informacje winny by odpowiednio oznaczone na wBa[ciwym dokumencie widocznym napisem  tajemnica przedsibiorstwa i zBo|one w odrbnym pliku/katalogu.SPIS TREZCI Integraln cz[ oferty stanowi: 1) ............................................................................................................................................. 2) ............................................................................................................................................ Oferta zostaBa zBo|ona na .............. kolejno ponumerowanych stronach  Niniejszy dokument nale|y opatrzy kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Uwaga! Nanoszenie jakichkolwiek zmian w tre[ci dokumentu po opatrzeniu w.w. podpisem mo|e skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji skutkowa odrzuceniem oferty. (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)     Strona PAGE3 z NUMPAGES3 N_ ddddd ddddeeeeeffflgtgg»|n|n|_PDPh LB*OJQJphh Lh LB*OJQJphh LhyB*OJQJphhuqB*OJQJ^Jph!hyhyB*OJQJ^JphhyhyB*OJQJph hyhyOJPJQJnHtHhyhy5OJQJ\ hhyhbhSOJQJh}[xh}[xOJQJ#h?B*OJPJQJnHphtH)h{h{B*OJPJQJnHphtH dddeefgv^^C & Fed$7$If^e`gdl*OJPJQJnHtH hyhli$iiii4j6j8jnjvX$ & Fd$*$7$If^`gdli$$$Ifa$gdlp@pvpzppppqqq·¥|¥|lZKhyhl*OJQJnHtHhyhl*OJQJnHtH hyhl*OJQJnHtHhyhli$$  $Ifa$gdli$ $$a$gd $$a$gd.u$gd=Wkd$$If #j$  j$22 l44  ap ytvxxxxi$5OJQJ\+jhh>i$5CJOJQJU\aJhh>i$OJQJhhOJQJhjhUhyhOJPJQJnHtH hyhyOJPJQJnHtHhQOJPJQJnHtH1h.uhQB*CJOJPJQJaJnHphtH?h=h=5>*B*CJOJPJQJaJmHnHphsHtHXyZyyyyygdyyyyyyyyyhyhh=zThh>i$OJQJh 5OJQJ\mHnHu+jhh>i$5CJOJQJU\aJhh>i$5OJQJ\21+:p/*`. A!"#$% v$$If!vh#vj$:V  Ij$5j$/ 22 l4  p yt$$If!vh#vj$:V  @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvGr$$If!vh#vj$:V  j$5j$/ 22 l4  p yt>i$$$If!vh#vj$:V  $ @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvG$$If!vh#v #v:V  Yj$5 5/  / 22 l4  pyt>i$$$If!vh#v #v:V  Yj$5 5/  / 22 l4  pyt>i$$$If!vh#v #v:V  Ij$5 5/ / 22 l4  pyt>i$$$If!vh#v #v:V  Ij$5 5/ / 22 l4  pyt"$$If!vh#v #v:V  Ij$5 5/ / 22 l4  pyt"r$$If!vh#vj$:V  j$5j$/ 22 l4  p yt=zT$$If!vh#v #v:V  j$5 5/ 22 l4  pyt>i$$$If!vh#v #v:V  j$5 5/ 22 l4  pyt>i$$$If!vh#v #v:V  j$5 5/ 22 l4  pyt>i$$$If!vh#v #v:V  j$5 5/ 22 l4  pyt>i$$$If!vh#vj$:V  @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvGr$$If!vh#vj$:V  j$5j$/ 22 l4  p yt>i$$$If!vh#vj$:V  @ 0j$5j$22 l4  p ytyvG$$If!vh#vj$:V  0j$5j$/ 22 l4  p yt>i$$$If!vh#v5#v#v:V  !0j$.5555/ / / 22 l4  pyt >$$If!vh#vj$:V  0j$5j$/ 22 l4  p yt>i$$$If!vh#vj$:V  @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvGv$$If!vh#vj$:V  -j$5j$/ 22 l4  p ytb$$If!vh#vj$:V  @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvGr$$If!vh#vj$:V  j$5j$/ 22 l4  p yt>i$$$If!vh#vj$:V  @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvGr$$If!vh#vj$:V  j$5j$/ 22 l4  p yt>i$$$If!vh#vj$:V  @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvGr$$If!vh#vj$:V  j$5j$/ 22 l4  p yt>i$$$If!vh#vj$:V  @ j$5j$/ 22 l4  p ytyvG$$If!vh#vj$:V   j$5j$/ 22 l4  p ytj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy N @N y0Stopkadp#OJPJQJ^J>o> y0 Stopka ZnakOJPJQJ^JBB >i$0NagBwekdp#2!2 >i$0 NagBwek ZnakP@2P  0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJLoAL  0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZ@RZ ]Akapit z listd*$^OJPJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ! ...1 j PxN_gkqvyy#&),=?CDHJ> f J  @R dginjqsvXyy !"$%'(*+-.>@ABEFGI )+1!T # @H 0(  0(  B S  ?__RefHeading__46_381024118__RefHeading__48_381024118__RefHeading__50_381024118))))))kk**mnpqstvwyzlz~UUWXD|q+ee/ / ))****mnlz~D|q+ee/ / ))**m1 tྉqvXWL !(0^`05OJPJQJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h m^m`hH)h =^=`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h }L^}`LhH.h M^M`hH.h ^`hH.h L^`LhH.0^`0o(.^`. L^ `L. ^ `.^`.YL^Y`L.)^)`.^`.L^`L.h^h`.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.L^`L56. h^h`56CJOJQJ^JaJph. ^`OJQJ^Jh^h`.  ^ `OJQJ^J-h^h`CJOJQJ^JaJ.H^H`.d^d`)4L^4`L.^`)T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.0^`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.!i$W]()>,I--$69t9w9*A;J<'`?_}@,A+BIB2VEkFI3KI5%JgKJ LlxP(K C{0p!s`uqQa"!@xT)W 0\>{r!A"eInnpLE_Links&{5649DD3A-D41C-4DEC-958F-DC086A369CFA}@ ++++@ ^UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialG. Segoe UI Symbol7..{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"1.' G GE22!0`` KqHP  $Py2!xx  Komora RomanaCierpka MaBgorzata,        Oh+'0|   , 8 D P\dltKomora RomanaNormalCierpka Magorzata5Microsoft Office Word@ޡ @`@$%@$՜.+,0 hp|  2`  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSTVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnoprstuvwxz{|}~Root Entry FpV@Data L1TableU:6WordDocument 4SummaryInformation(qDocumentSummaryInformation8yMsoDataStoreUVOJVUEVI002==2UVItem  BProperties3CompObj { <?xml version="1.0" encoding="utf-16"?><ArrayOfDocumentLink xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:xsd="http://www.w3.org/2001/XMLSchema"/>   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q